Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей эпидемиология, патогенез, клиника и принципы терапии

Классификация и симптомы

Принятая в настоящее время для хронической венозной недостаточности нижних конечностей классификация была предложена в 90-х годах XX века. Система CEAP разделяет патологию на группы по клиническим проявлениям, этиологии, локализации патологического процесса, типу нарушений гемодинамики.

Признаки развития от варикозной болезни до венозной недостаточности.

CEAP предусматривает 7 совокупностей клинических проявлений (7 классов). В русскоязычных публикациях не совсем корректно используют слово «стадии» вместо «классы». Дело в том, что постадийный подход подразумевает прогрессирование патологии с сохранением предыдущей симптоматики на каждой новой стадии.

Однако на практике иногда наблюдаются индивидуальные вариации времени появления и исчезновения клинических признаков. Может произойти регресс симптомов, выраженных на ранних стадиях. Типичный пример — заживание язв, когда на последних стадиях хронической венозной недостаточности нижних конечностей лечение, направленное на регресс трофических язв, оказывается эффективным.

ХВН проявляется в виде следующих симптомов:

1. Синдром «тяжёлых ног». На начальных стадиях патологии это одно из самых ранних проявлений ХВН. Вечерняя тяжесть в ногах позволяет заподозрить патологию, даже если при осмотре и пальпации никаких симптомов не обнаружено, и врач определяет класс 0 венозной недостаточности.
2. Отеки ног (стоп и голеней) к концу дня. На начальных стадиях эти симптомы преходящи (ослабевают после ночного отдыха).
3. Расширенные подкожные вены. Телеангиэктазии (расширения мелких венул и капилляров), приносящие пациентам в основном косметические неудобства — внешний признак класса 1 (в системе CEAP). Тогда как класс 2 характеризуется венами с характерным варикозным поражением.
4. Судороги мышц по ночам, чувство жара и болевые синдромы по ходу варикозных вен, распирающая боль. Симптомы соответствуют варикозу на фоне хронической венозной недостаточности 2 степени. Лечение в данном случае уже не может ограничиться лишь консервативной терапией: необходимо планировать операцию.
5. Гиперпигментация кожи в дистальных отделах. Симптом свидетельствует о начале трофических поражений тканей и соответствует классу 4 ХВН.
6. Липодермосклероз.
7. Трофические язвы (обычно на лодыжках). Незаживающие язвы характеризуют последнюю стадию ХВН. По CEAP это класс 6 венозной недостаточности. Характеризующие хроническую венозную недостаточность нижних конечностей фото делают акцент на трофических расстройствах тканей при этом заболевании.

На фото проведение процедуры магнитотерапии.

Для варикоза, с которым часто путают ХВН, принята классификация по степеням на основе клинических симптомов этой прогрессирующей патологии. Этот подход близок к постадийным классификациям.

Международная классификация CEAP

Существует признанная международная классификация варикозного расширения вен, используемая врачами многих стран мира. На основании опыта лечения десятков тысяч больных были отобраны главные клинические признаки хронических заболеваний вен нижних конечностей. Эти признаки были разделены на 6 клинических классов («С»), по возрастанию тяжести (а не стадиям), от телеангиоэктазий (ТАЭ) до трофической язвы.

Кроме клинической части, появился этиологический раздел («Е»), указывающий, первичен ли данный процесс, или нет.

Третья, анатомическая часть классификации, («А») разделила всю венозную систему нижних конечностей на 18 относительно обособленных сегментов. Это позволяет достаточно точно указать на локализацию поражения венозной системы нижних конечностей.

Последний, патофизиологический раздел («Р») указывает на наличие рефлюкса и/или обструкции в пораженном венозном сегменте.

В 2004 году эта классификация была доработана и рекомендована к использованию во флебологической практике во всем мире.

I. Клиническая классификация. (С)

• С0. Признаки варикоза отсутствуют. Пациенты предъявляют жалобы на тяжесть в ногах.
• С1. Визуально определяются сеточки вен и сосудистые звездочки (телеангиоэктазии). У некоторых больных по ночам появляются мышечные судороги.
• С2. При осмотре пациента видны расширенные вены.
• С3. Появляются отеки стоп, лодыжек и голеней, не исчезающие после кратковременного отдыха.
• С4. При осмотре выявляются признаки липодерматосклероза (дерматиты, гиперпигментация голеней).
• С5. Кожные изменения, указанные выше и зажившая язва.
• С6. Кожные изменения, указанные выше и стойкие трофические язвы.

II. Этиологическая классификация (E)

• Еc: Врожденное заболевание
• Еp: Первичное с неизвестной причиной.
• Еs: Вторичное с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое и другие.
• En: Не удаётся установить причину заболевания

III. Анатомическая классификация (A)

— АS: Поверхностные вены

• 1. Телеангиоэктазии и ретикулярные вены.
• 2. Большая подкожная вена выше колена
• 3. Большая подкожная вена ниже колена
• 4. Малая подкожная вена
• 5. Изменение вен вне бассейна БПВ или МПВ

— AD: Глубокие вены

• 6. Нижняя полая вена.
• 7. Общая подвздошная вена
• 8. Внутренняя подвздошная вена
• 9. Наружная подвздошная вена
• 10. Тазовые — гонадная, широкой связки матки и др.
• 11. Общая бедренная вена
• 12. Глубокая бедренная вена
• 13. Поверхностная бедренная вена
• 14. Подколенная вена
• 15. Вены голени — передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая (все парные).
• 16. Мышечные — икроножные, камбаловидные и др.

— АР: Перфорантные вены

• 17. Бедра
• 18. Голени.
• An: Нет изменений в венозной системе.

V. Клиническая шкала (подсчет баллов).

• Боль: 0 — отсутствие; 1 — умеренная, не требующая приема обезболивающих средств; 2 — сильная, требующая приема обезболивающих средств.
• Отек: 0 — отсутствие; 1 — незначительный\ умеренный; 2 — выраженный.
• «Венозная хромота»: 0 — отсутствие; 1 — легкая\умеренная; 2 — сильная
• Пигментация: 0 — отсутствие; 1 — локализованная; 2 — распространенная.
• Липодерматосклероз: 0 — отсутствие; 1 — локализованный; 2 — распространенный.
• Язва, размер (самой большой язвы): 0 — отсутствие; 1 — 2 см в диаметре;
• длительность существования язвы: 0 — отсутствие; 1 — 3 мес.;
• рецидивирование язвы: 0 — отсутствие; 1 — однократно; 2 — многократно.
• количество язв: 0 — отсутствие; 1 — единичная; 2 — множественные

VI. Шкала снижения трудоспособности

Несомненно, отрицательная сторона классификации СЕАР  — её громоздкость. Очень тяжело, а порой и невозможно держать в памяти все её 40 пунктов. Для облегчения восприятия и использования этой классификацией введены понятия «основной» CEAP и «расширенной» CEAP. Под первой понимается указание клинического признака с наибольшим значением, указание на причину, анатомическое указание на одну из трех венозных систем и указание ведущего патофизиологического признака. В расширенном варианте указываются абсолютно все показатели, которые имеются у данного больного.

Кроме этого, в диагнозе желательно указывать клинический уровень обследования:

• L I — Физикальное обследование, допплерография
• L II — неинвазивные методы, обязательно: ультразвуковое дуплексное сканирование, факультативно: плетизмография и др.
• L III — инвазивные методы: флебография и углубленное исследование: магнитно-резонансная томография и др.

Также обязательно указывается дата проводимого обследования.

ХВН симптомы

Среди множества различных симптомов, характерных для каждого больного ХВН индивидуально и зависящих от ее класса и стадии, выделяют яркие ключевые ХВН признаки.

Сначала при начальных стадиях ХВН будут присутствовать жалобы на тяжесть и боль в ногах после физической нагрузки. В принципе это признак достаточно безобидный и характерный для многих людей. Но грозным предвестником ХВН он станет тогда, когда такой симптом возникнет на изначально благоприятном фоне: до появления первых знаков ХВН, возможный больной будет говорить, что ранее он не замечал ничего подобного.

Вторым возможным показателем ХВН будут отеки. Отеки также будут скомпрометированы нагрузкой, прежде нормальной для человека. Кроме того, чем выше будет нагрузка, тем больше по своей величине будут и отеки при ХВН.

Третьим, и самым ярким признаком ХВН, будет появление значительно расширенных, заметных глазом, поверхностных вен. Причина их появления описана выше: это вспомогательные вены, которые расширяются вследствие того, что прогоняют через себя большие объёмы крови.

Также богатство клинической картины достаточно сильно определяют стадии ХВН. Выделяют три стадии: стадию компенсированных проявлений; стадию, при которой часть проявлений все ещё компенсируется, а часть выходит из-под контроля организма; и стадию, когда все или почти все проявления ХВН вышли из-под контроля и потерянная функция уже никак не может быть возмещена организмом.

В первичной стадии часто можно найти начальные расширения венозной сети. Обычно на этой стадии ХВН не проявляются ни отеки, ни болезненные ощущения.

При стадии ХВН с частичной утратой организмом контроля над патологическими процессами практически сразу первыми появятся боли и отеки. Отеки при этой стадии ХВН появляются при вертикальном положении (то есть в положении с максимальной нагрузкой на нижний отдел большого круга). Но при горизонтальном положении отеки этой стадии могут исчезать.

В стадии ХВН, где все патологические признаки выйдут из под контроля организма, характерен яркий расцвет картины ХВН. Отеки и достаточно сильные боли будут мучить больного даже во время сна. Кроме того, к их компании добавятся судороги. Также именно на этой стадии появятся трофические повреждения кожи в местах, где сосуды поражены ХВН.

Кроме того на последней стадии ХВН появляются и местные неврологические осложнения. Они ведут к потере патологического участка необходимой ему влажности, он становится чрезмерно сухим.

Также нужно знать определенные ключи ХВН: пробы. Они являются типичными только для ХВН и помогут найти это заболевание. Одной из самых типичных является проба Троянова. Она помогает определить наличие у больного возможных «сбросов» крови через вены «запаса».

Также еще одна проба поможет определить, есть ли у больного недостаточность клапана бедренной вены. Если таковая недостаточность присутствует, то при кашле больного в специальной овальной ямке на бедре можно нащупать толчок порции крови.

Также в ходе маршевой пробы могут определить проходимость подкожных вен. Накладывается жгут, и больного просят пройти небольшое расстояние. Если искомые вены после этого спадают — значит они проходимы.

При спиральном накладывании жгута на ногу можно также определить наличие работающих вспомогательных вен. Если между витками жгута на каком-либо участке можно увидеть наполнение тех или иных вен – значит, именно в том месте есть вены-помощники.

Классификация видов заболевания

Самой популярной среди российских флебологов является классификация варикозной болезни, созданная в 2000 году. Она учитывает выраженность патологических изменений венозных сосудов нижних конечностей и характер нарушений тока крови по ним. По этой классификации различают такие виды варикоза нижних конечностей:

1. Подкожный или внутрикожный сегментарный варикоз без нарушений сброса венозной крови.
2. Сегментарный варикоз со сбросом крови в поверхностные или прободные (перфорантные) вены нижних конечностей.
3. Обширный варикоз вен нижних конечностей с патологическим сбросом в поверхностные или перфорантные вены.
4. Варикозная болезнь со сбросом крови в глубокие вены ног.

Такая классификация дает одновременную характеристику поражения стенок собственно варикозно расширенных сосудов и расстройств венозного кровотока в ногах.

Подкожный варикоз – это состояние, проявляющееся появлением на коже нижних конечностей сосудистых звездочек (телеангиэктазий). Внутрикожный варикоз – это поражение ретикулярных подкожных вен, которое внешне определяется как появление сосудистых сеточек, просвечивающих сквозь кожу. Оба эти состояния носят сегментарный характер, то есть, ограничены на каком-то участке кожи нижних конечностей. Чаще всего сосудистые звездочки и сеточки появляются на наружной поверхности бедра.

При внутрикожном или подкожном варикозе, как правило, нарушения функций клапанов поверхностных вен не происходит. Это означает, что в случае назначения своевременного адекватного лечения, расстройства венозного кровообращения нижних конечностей будут устранены.

Патологический сброс крови наблюдается при нарушении функционирования клапанов поверхностных вен. Такой вено-венозный рефлюкс вызывает завихрения тока крови и ее застой в области расположения клапанов. Это является предпосылкой для начала процесса патологического тромбообразования, что усугубляет нарушение венозного кровообращения в ногах. Если рефлюкс происходит в другие подкожные или перфорантные вены, это свидетельствует о прогрессировании варикоза, поэтому требует немедленного лечения.

Если лечение не было начато или является неэффективным, может произойти дальнейшее распространение патологического процесса. Венозные клапаны становятся абсолютно несостоятельными, увеличивается объем сбрасываемой крови, что вызывает перерастяжение стенок вен. Сброс крови происходит уже и в глубокие вены ног, что грозит опасным летальным последствием – тромбоэмболией легочной артерии. Т

Попадая в правые отделы сердца, такие тромбы выталкиваются на малый круг кровообращения – в легочные артерии, которые имеют меньший просвет, чем венозные сосуды ног. Происходит закупорка легочных артерий с быстрым развитием острой легочной и правожелудочковой недостаточности, что в ряде случаев заканчивается смертельно.

https://youtube.com/watch?v=ZE04Sz1LWQ4

Постадийная клиническая классификация

Российскими флебологами широко используется постадийная классификация варикозного расширения вен, вариантом которой является классификация В.С. Савельева.

Это классификация, отражающая степень нарушения венозного кровообращения в конечности и способность организма сопротивляться этим нарушениям, компенсировать их.

Согласно этой классификации можно выделить три стадии варикоза:

Стадия компенсации

Болевые ощущения отсутствуют или незначительны. Отмечаются ощущения тяжести в ногах после нагрузки (длительное нахождение в положении сидя или стоя). При осмотре наблюдаются сосудистые звездочки, возможны незначительные отеки лодыжек и стопы, проходящие после отдыха.

Стадия субкомпенсации.

При осмотре на ногах видны выраженные варикозно расширенные вены. Пациенты предъявляют жалобы на быструю утомляемость, ощущение распирания, парестезии («мурашки») в области голеней, тянущие боли, жжение. Беспокоят ночные судороги ног. Отмечается заметная отечность стоп и лодыжек по вечерам. Утром отеки исчезают.

Стадия декомпенсации.

К перечисленным признакам присоединяются дерматиты, экзема, выпадение волос, гиперпигментация кожи, индурация подкожной клетчатки. Больных беспокоит кожный зуд. Кожа становится сухой, блестящей, плотно спаянной с подкожной клетчаткой. Отеки усиливаются, распространяются на область голени. Мелкие кровоизлияния и последующее отложение гемосидерина обуславливают гиперпигментацию. Ухудшается регенеративная способность кожных покровов, в результате даже незначительные раны заживают очень долго.

ХВН причины

В связи с тем, что это заболевание является составным из других отдельных патологий, то и причины у ХВН различные.

При варикозных патологиях главной причиной будут различного рода недостаточности клапанов сосудов. Они могут возникать при ХВН из-за различных ситуаций: при определённых статусах организма (яркий пример этого — беременность), при переданных в «наследство» от родителей дефектах соединительнотканной оболочки вены, а также при отягчающих условиях жизни и работы (как пример — длительная «стоячая» работа).

В результате воздействия любого из вышеперечисленных факторов запуска ХВН, постепенно растягивается стенка вены. За расширением вены следует возникновение недостаточности её клапана: так как объём вены увеличен, а клапан остался прежним по размеру, то его створки просто не могут сомкнуться. Похожая ситуация описывается при проявлении кардиологических пороков в камерах сердца: там точно так же могут растягиваться камеры сердца и не смыкаться клапаны.

Ну а так как клапан вены больше не защищает её от возможного обратного затека крови при сокращении сердца, то в пораженных участках вен запускаются подобные забросы. Это приводит к тому, что в сосудистой сети находится большее количество крови, чем нужно. Так как и при обычной жизни человека производить перекачку крови из нижних отделов достаточно не легко (сердцу приходится применять определённые усилия), то при ХВН это сделать ещё сложнее. Как результат, в нижнем отделе большого круга кровообращения застраивается большое количество крови. Эти застои вызывают различные патологические процессы в тканях, рядом с которыми они располагаются.

При посттромбофлебитическом варианте ХВН пусковым звеном станет воздействие заболевания — острого варианта тромбофлебита. При тромботической закупорке участка вены, нагрузку по созданию пути для крови берёт на себя компенсаторная медь сосудов. Какое-то время кровь проходит по этим «запасным» путям. Но обычно такие запасные сосуды очень тонкие и не рассчитаны на длительную эксплуатацию большими потоками крови. В результате постепенно эти сосуды изнашиваются и расширяются, появляется ХВН.

Степени ХВН

Есть несколько классификаций ХВН по степени проявлений её патологических признаков. Первую классификацию стадийности ХВН создали по степеням выраженности. Она включает в себя шкалу градации степеней от 0 до 3.

Степень 0 будет поставлена тогда, когда у больного не будет выявлено никаких, даже самых малейших признаков ХВН.

О степени 1 можно будет говорить тогда, когда будет определен «переходящий» (способный исчезать при определённых условиях) отек и неприятные ощущения в мышцах ног (обычно это ощущения утяжелённых, «залитых свинцом» мышц ног).

3-я степень ХВН будет тогда, когда на кожном участке появится язва (она может быть как свежей, так и зажившей). Язва будет говорить о нарушении структуры тканей вследствие недостаточного их питания.

Также есть и другая классификация ХВН. В неё включено больше критериев, чем в предыдущей. Причём критериями здесь будут в основном визуальные знаки. Здесь 6 степеней. При самой лёгкой на коже не будет ни расширенных, ни увеличенных пораженных вен. А в самой тяжелой — 6 степени на коже будет вся «палитра» ХВН: и расширенные участки вен, и измененная из-за этого (более тёмная) пигментация, конечно же отечность и обязательное наличие свежей язвы.

ХВН лечение

У лечения ХВН есть три основных механизма и три основных пути. Пути устранения ХВН стоят на основных принципах: исправление несостоятельности венозных клапанов, устранении внешних проявлений ХВН (обычно это расширенные участки вен) и проведение углублённых мер по устранению пусковых факторов ХВН.

Механизмов для выполнения этих основополагающих принципов тоже три. Это применение различных медикаментозных способов. Также, конечно же, нельзя при ХВН забывать и о хирургических пособиях её лечения. И есть ещё один, характерный именно для ХВН, механизм: это особое склерозирующее лечение. Это лечение больше сродни небольшой микрохирургической операции. В участок вены, который необходимо устранить, шприцом вводится вещество — склерозант. Оно склеивает стенки поврежденного участка между собой и ненужная вена склерозируется.

Медикаментозное способы по лечению ХВН включают в себя множество различных средств. Основными здесь будут и вещества, препятствующие воспалению, и местные препараты, способные разжижать кровь, а также препараты, препятствующие оседанию клеточной части крови и рождению тромбов. Кроме того, запущенные формы ХВН нуждаются в немедленном добавлении к лечению антибиотиков.

Кроме препаратов, одним из самых лучших способов по борьбе с ХВН является пластическая компрессия. Её назначают как отдельный метод, так и в комплексе с другими механизмами. Это способ заключается в применении особого компрессионного медицинского трикотажа. По своим свойствам он крайне эластичен и оказывает на патологический участок постоянное небольшое давление. Именно это давление и является целебным для больных с ХВН. Оно уменьшает растянутые венозные участки и помогает организму компенсировать несостоятельность венозных клапанов. Также оно уменьшает количество активированных «запасных» вен, а значит и уменьшает увеличенный нагрузочный объём крови в нижних конечностях. Также этот «объём нагрузки» уменьшается и благодаря тому, что давление на ткани вызывает всасывание тканевой жидкости из венозной сети. Обычно применение лечения ХВН посредством давления медицинского трикотажа назначают не менее чем на 6 месяцев. При лёгких степенях ХВН назначается ношение этого трикотажа при упражнениях, тренировках и других возможных физических нагрузках.

Хирургические пособия являются достаточно радикальным методом лечения ХВН. В ходе хирургического вмешательства удаляются расширенные вены «запаса», так как они уже являются деформированным и если их не удалить, то они так и будут вызывать повышенное давление в нижних конечностях.

Также на операционном столе устраняют участки вен с перманентно недостаточными клапанами. Помимо этого есть возможность коррекции недостаточных венозных клапанов. Обычно эту коррекцию делают, вводя в крупные сосуды специальные спирали – корректоры из лавсана. Они становятся каркасом вены, и как бы «поднимают» несостоятельный клапан

Для хирургического лечения ХВН важно как можно раньше поднять больного с постели в период после операции. Это поможет организму лучше адаптироваться и станет профилактикой тромботических осложнений, которые являются сильной угрозой больным с ХВН

Нельзя пропустить и диету с назначением специального образа жизни. Она также важна для выздоровления больных с ХВН. Диета подразумевает жесткие санкции на употребление соли. Она так же требует нормализации массы тела и соблюдение употребления четко ограниченного количества жидкости.

В лечение ХВН назначением определенного способа жизни входит: отмена ношения обуви с высокими каблуками или на высокой платформе. Больным следует сменить работу, особенно если она характеризуется большими нагрузками на ноги, а также пребыванием в помещении с высокой температурой. При сидении больным с ХВН лучше всего придавать ногам возвышенное положение, чтобы хотя бы немного разгрузить высокое давление.