Операция Мармара

Восстановление после

Из операционной больной попадает в палату, там он находится не более 2 — 4 часов, а затем после осмотра врач отпускает его домой.

Если имеется резкая слабость, сильная боль в ране, повязка быстро становится мокрой, то до следующего дня пациента могут оставить в отделении для наблюдения.

В рекомендациях для домашнего лечения указывают нужные антибиотики и обезболивающие.

Смена повязки должна быть каждый день, а затем раз в два-три дня в течение 10 дней в общей сложности. После этого снимают швы.

На протяжении первого месяца больные носят суспензорий, поддерживающий оперированное яичко, им нельзя париться в бане, заниматься активным спортом, поднимать тяжести, вести половую жизнь. После консультации хирурга часть запретов постепенно может сниматься.

Можно ли стать бесплодным после операции

Операция Мармара проводится для профилактики и лечения бесплодия. При наличии нужного оборудования риск ее осложнений сводится к минимуму. При недостаточном гемостазе возникает кровотечение. Кроме этого, возможна водянка яичка, а также повреждение нервных стволов, инфицирование тканей. Эти последствия наблюдаются редко, методику по Мармару относят к числу наиболее безопасных.

Возврат признаков болезни или бесплодие после такого лечения не развивается у подавляющего большинства пациентов. Для того чтобы восстановить нормальное содержание сперматозоидов и их подвижность, требуется некоторый период времени, поэтому рекомендуется провести повторное исследование спермы примерно через 6 — 8 месяцев.

Норма качества эякулята (спермограмма)

Операция Мармара рекомендуется для удаления расширенных вен яичка при варикоцеле. Она назначается при возникновении болевого синдрома, мужском бесплодии, уменьшении пораженного органа в размерах. Для проведения хирургического вмешательства используется микроскоп. Расширенные вены перевязываются через доступ в наружном паховом кольце.

Эта методика имеет достаточное число преимуществ, нужно ее выполнить как можно в более ранние сроки. Она характеризуется незначительным процентом рецидивов и послеоперационных осложнений. При этом эффективна в отношении отдаленных результатов – происходит постепенное восстановление сперматогенеза.

В чем заключается техника Мармара

После неправильно проведенной операции пациент может страдать от продолжительных болей, отека, водянки, инфицирования или кровотечений.

Этапы операции Мармара:

1. Вне зависимости от расположения поврежденных вен, операцию проводят через субингвинальный доступ (разрез под паховым кольцом). Зону вмешательства дополнительно обезболивают маркаином или лидокаином.
2. Хирург делает разрез в 2-3 см, рассекает все слои кожи и фиксирует их ретрактором. Под мышцу, которая подтягивает яичко, делают еще одну инъекцию обезболивающего.
3. Врач выводит семенной канатик в рану для лучшего обзора. Канатик фиксируют, обеспечивая защиту от случайных повреждений и пережатия.
4. С помощью микроскопа, а точнее линз-луп, выявляют все поврежденные вены и перевязывают их шелковыми нитями. Использование микроскопа позволяет сохранить целостность нервов и сосудов, что сокращает риск послеоперационных осложнений. Врач также можно использовать датчик доплера для выделения вен.
5. Чтобы предотвратить спазм сосудов, зону вмешательства орошают раствором папаверина. Средство снимает тонус гладкой мускулатуры и расширяет сосуды.
6. Хирург может попросить пациента выдохнуть при закрытом рте и носе. Так выявляют пропущенные сосуды, чем снижают риск рецидива варикоцеле.
7. Под конец операции врач устанавливает дренаж и заживает рану. Обычно используют рассасывающиеся нити.

Варикоцеле как основное показание к операции Мармара

Варикоцеле – это варикозное изменение вен, которое приводит к замедлению оттока крови от яичка. При этом заболевании пациенты отмечают тяжесть, дискомфортные или болезненные ощущения. Сосуды могут разорваться и вызывать кровоизлияние в ткани мошонки, последствием болезни также бывают воспалительные реакции, уменьшение размеров пораженного яичка.

Даже при слабых клинических проявлениях мужчины с варикоцеле относятся к группе повышенного риска бесплодия и раннего угасания половой функции. Для лечения варикоцеле назначается операция. Она показана в таких случаях:

• тянущие или ноющие боли;
• нарушения образования сперматозоидов и снижение их жизнеспособности;
• замедленный рост яичка;
• выраженный косметический дефект.

Временем операции чаще всего выбирают подростковый возраст. Это связано с тем, что чем дольше существует варикоцеле, тем меньше шансов на нормальное оплодотворение в дальнейшем.

Поэтому большинство андрологов рекомендует пройти лечение как можно раньше.

При острых воспалительных процессах в половых органах или мочевыводящих путях, инфекциях операцию Мармара не проводят до полной ликвидации признаков. К числу противопоказаний может быть отнесено декомпенсированное течение болезней внутренних органов или серьезные нарушения свертывания крови.

Показания

Операция по методу Мармара проводится у мужчин при наличии осложненного варикоцеле – варикозного расширения вен так называемого гроздьевидного (или лозовидного) сплетения семенного канатика яичек. Эта патология диагностируется в среднем у 15% лиц мужского пола, при этом имеются различия по заболеваемости в различных возрастных группах. Чаще всего варикоцеле обнаруживается у молодых людей до 25 лет, и по некоторым данным заболеваемость среди них составляет почти 30%. Не исключено его появление даже у детей дошкольного возраста, хотя это встречается редко (не более чем в 0,12% случаев).

Но обнаружение варикоцеле еще не означает однозначную необходимость хирургического лечения, достаточно часто предпринимается выжидательная тактика. А для проведения любого вмешательства необходимо наличие определенных показаний. В случае операции по Мармару к ним относят:

1. Появление на фоне варикоцеле болей в области мошонки, в том числе связанных с мочеиспусканием и половым актом.
2. Диагностированное у мужчины первичное или вторичное бесплодие. При грамотно проведенной манипуляции с минимальным повреждением ткани яичек в большинстве случаев отмечается улучшение качества спермы, что подтверждается спермограммой.
3. Подростковая форма заболевания, даже если варикозно расширенные вены в мошонке еще не доставляют юноше дискомфорта. В такой ситуации операция является профилактикой последующего бесплодия, так как варикоцеле способно негативно сказываться на качестве сперматогенеза.

В некоторых случаях операция проводится по эстетическим показаниям, для устранения явной асимметрии мошонки и видимых выбухающих вен.

Противопоказания к проведению

К противопоказаниям для оперативного вмешательства по Мармару относят:

• острый и подострый период инфекционных заболеваний, в том числе ОРВИ;
• декомпенсация имеющихся у пациента сопутствующих соматических экстрагенитальных заболеваний, наличие нестабильной стенокардии и другой выраженной сердечной патологии;
• первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда или инсульта любого характера;
• клинически значимая патология свертывающей системы крови, прием антикоагулянтов;
• поливалентная аллергия, период обострения поллиноза.

Многие противопоказания являются относительными. И при их выявлении вопрос о возможности и целесообразности оперативного вмешательства решается индивидуально, нередко для этого требуется врачебная комиссия. В случае инфекционных заболеваний и декомпенсированной соматической патологии пациенту рекомендуется пройти лечение у профильного специалиста. Операция возможна лишь после стабилизации состояния и устранения инфекционного агента (или стойкого подавления его активности).

Подготовка к операции

Перед проведением хирургического лечения пациентам нужно пройти обследование. Оно включает:

• УЗИ с допплерографией мошонки;
• анализ крови на гормональный спектр;
• спермограмму;
• биохимические пробы;
• коагулограмму;
• тесты на гепатит, ВИЧ и сифилис;
• общий анализ крови и мочи;
• рентгенографию грудной клетки.

Если пациенту больше 50 лет, то показана ЭКГ и консультацию кардиолога, при язвенной болезни нужна гастроскопия, а при варикозе вен нижних конечностей – УЗИ сосудов пораженной зоны. Диабетики должны добиться компенсации гипергликемии.

За неделю до проведения вмешательства отменяют препараты для разжижения крови или больного переводят на Фраксипарин (Клексан). В день операции следует воздерживаться от приема пищи, кишечник должен быть заблаговременно очищен при помощи клизмы или Фортранса.

УЗИ органов мошонки с допплерографией

Альтернативные способы

Медицина постоянно находится в поиске новых, более современных технологий лечения. Варикоцеле – не исключение. Существует довольно много способов хирургического вмешательства. Каждый имеет свои плюсы и минусы. На каком именно остановиться нужно решать, исходя из индивидуальных особенностей организма и степени заболевания.

К возможным альтернативам Мармара следует отнести такие как: операция Иваниссевича при варикоцеле и довольно близкая к ней по технике проведения операция Паломо. По технологии Паломо надрез делают выше пахового канала, полностью перевязывая артерию яичка. Далее данный тип операции ничем не отличается от технологии Иваниссевича.

Как правило, такая процедура показана уже на более поздних стадиях варикоцеле. Основная задача хирурга – свести к минимуму приток крови. Именно поэтому приносная артерия перевязывается. Если же сосудистые стенки будут повреждаться, то это легко может в дальнейшем привести к полной атрофии яичка.

По сути далеко не всегда имеет варикоцеле показания к оперативному вмешательству. Часто легко можно обойтись без хирургии, просто подкорректировав свой образ жизни и подобрав подходящее медикаментозное лечение. Если же имеются показания к операции, то главное – не затягивать с лечением.

Чем быстрее будет проведена операция – тем больше шансов на полноценное выздоровление

Важно в послеоперационный период соблюдать все рекомендации доктора, чтобы избежать развития каких-либо осложнений

Варикоцеле у подростка

Левостороннее варикоцеле на начальной стадии не влияет на процесс формирования сперматозоидов, поэтому до 18 лет хирургическое лечение обычно не проводят. Пациенту назначают консервативное лечение варикоза.

Отсрочка операции оправданы еще и тем, что у молодых людей высок риск рецидива варикоза и варикоцеле на фоне активного роста половых желез. В возрасте до 18 лет послеоперационные осложнения могут привести к утрате функциональности половых желез. Показанием к операции будет быстрое развитие болезни

Очень важно осуществить хирургическое лечение до наступления 3 стадии варикоцеле.

Механизмы влияния варикоцеле на функцию яичек.

Изменения, которые происходят при варикоцеле, множественны. Расширение яичковых вен запускает ряд патологических механизмов, нарушающих сперматогенез (созревание сперматозоидов) в яичках:

• Гипертермия (высокая температура) вокруг яичек. Нормальное созревание сперматозоидов происходит при температуре 34-35°С. При варикоцеле нарушается процесс теплообмена в полости мошонки и температура повышается до температуры тела и процесс созревания сперматозоидов нарушается.
• Гипоксия (недостаточное поступление кислорода в ткани) в яичке в следствие нарушения оттока крови и застоя ее в венах гроздевидного сплетения. Недостаток кислорода приводит к нарушению тканевого питания, замедлению метаболизма и замедлению процесса созревания сперматозоидов.
• Почечный и надпочечниковый рефлюкс (обратный ток крови из почечной и надпочечниковой вен). При этом из почек и надпочечников оттекает кровь с высоким содержанием гормонов, которые в такой концентрации они обладают токсическим действием для ткани яичка.

Варикоцеле может иметь клинические проявления, но может протекать и бессимптомно. Чаще всего оно проявляется ощущением тяжести в мошонке и болями в яичке.

Диагноз клинически важного варикоцеле устанавливается при обследовании мошонки и её органов. Обследование пациента проходит в горизонтальном и вертикальном положении в теплом помещении (мышечные волокна в тепле расслабляются и облегчают осмотр)

Во время осмотра пациента врач-уролог обнаруживает расширенные и извитые сосуды под кожей мошонки.  Для уточнения диагноза применяется ультразвуковое исследование мошонки. Диагностическим критерием варикоцеле при этом является диаметр просвета вен более 3 мм. При меньшем диаметре необходимо подтверждение венозного рефлюкса или обратного тока крови при натуживании с помощью допплерографии. Следует иметь ввиду, что в 50% случаев при клинически выраженном левостороннем варикоцеле, оно имеется и справа.

Таблица 1: Клиническая классификация варикоцеле

Степень	Признаки
Степень III Степень II Степень I	Определяется визуально Пальпируется в покое (без пробы Вальсальва), визуально не определяется. Пальпируется только при пробе Вальсальва
Субклиническое (не пальпируемое)	Вены более 3 мм в диаметре при УЗС органов мошонки; рефлюкс при пробе Вальсальва на допплерографии

Описание методики

При варикоцеле операция по Мармару является малотравматичной, по сравнению с другими видами варикоцелэктомии, поскольку не требует делать разрезы стенок брюшной полости и не оставляет рубцов и шрамов. Восстановление происходит за максимально короткий период.

Операция Мармара при варикоцеле – это микрохирургическая методика, имеющая ряд преимуществ:

• выполнение микроскопических разрезов;
• короткий восстановительный период;
• отсутствие косметических дефектов после процедуры;
• крайне редкие случаи осложнений.

Благодаря малоинвазивности метода, процедура может проводиться без последующей госпитализации пациента. Эффект от процедуры сохраняется длительное время за счёт локализации основной артерии и пересечения вен семенного канатика.

В отличие от операции по Иваниссевичу и лапароскопической варикоцелэктомии, предполагающих рассечение апоневроза и приводящей к травматизации мышц брюшной полости, варикоцелэктомия по Мармару характеризуется отсутствием выраженной боли в период после операции варикоцеле.

Операция Мармара признана наиболее эффективной на всех стадиях болезни. Восстановление детородных функций мужчины после проведения лечения по данной методике происходит в несколько раз чаще, по сравнению с другими методами хирургических вмешательств.

К недостаткам методики относят болезненные ощущения во время процедуры, проводимой под местной анестезией и прямую зависимость успеха процедуры от высокой квалификации врача и применяемого им оборудования.

Однако данный недостаток, не отменяет вышеперечисленных преимуществ операции Мармара при варикоцеле.

Цена операции на варикоцеле Мармара зачастую причисляется к недостаткам методики. Стоимость самой процедуры, без необходимости нахождения пациента в стационаре, начинается от 30 тысяч рублей.

При желании пациента применить общий наркоз к стоимости прибавляется от 3 до 5 тысяч рублей. В зависимости от ценовой категории клиники стоимость операции в Москве составляет от 150 до 200 тысяч рублей.

Такие дорогостоящие операции проводятся высококвалифицированными хирургами на специальном высокотехничном оборудовании. Многие специалисты считают, что данная методика и результат после её применения вполне оправдывает подобные затраты.

Показания и противопоказания к применению варикоцелэктомии

Многие современные урологические клиники настаивают на обязательной операции Мармара у всех совершеннолетних пациентов с варикоцеле. Однако, по мнению многих квалифицированных урологов, не всегда проведение хирургического вмешательства целесообразно.

Показания к операции зависят от наличия следующих симптомов:

• неудовлетворительная спермограмма как причина бесплодия пациента;
• тянущие, усиливающиеся со временем боли в яичках;
• желание мужчины улучшить внешний вид паха.

ВАЖНО. Перед проведением операции врач должен исключить наличие опухоли яичка, как причины расширения вен

Если опухоль есть, то, прежде всего, проводится её удаление. Варикоцеле может пройти без операции Мармара.

Операцию по методике Мармара нельзя проводить при наличии следующих условий:

• ОРВИ или ОРЗ;
• нарушение свёртываемости крови;
• обострение хронических заболеваний;
• после перенесённых инфарктов, инсультов, операций на печени в течение 6 месяцев.

Восстановительный период и возможные осложнения

Разрез после операции Мармара, благодаря своим незначительным размерам, затягивается достаточно быстро. Швы, наложенные нерассасывающимся материалом, удаляют на восьмой-девятый день. Некоторый дискомфорт и незначительные боли в паховой области возможны в течение 2-3 дней.

В это время необходимо беречь мошонку от трения и другого механического воздействия, не принимать душ. Ванны не рекомендуется принимать в течение 2-3 недель.

Мошонка в это время должна находиться в подвешенном с помощью специальной повязки состоянии, чтобы избежать растяжения кожи и разрыва швов.

В течение восстановительного периода – примерно 6 месяцев – не стоит нагружать организм, совершать резкие движения, простужаться или переохлаждаться, посещать баню и сауну, принимать горячие ванны.

Как себя поберечь и от чего желательно отказаться в период восстановления вы можете прочесть здесь.

Через 3 месяца после лечения рекомендуется провести спермограмму, для контроля восстановления детородной функции пациента.

ВАЖНО. 30 дней после операции рекомендовано отказаться от половой близости.. В редких случаях, в основном при нарушении рекомендаций врачей, возможны осложнения:

В редких случаях, в основном при нарушении рекомендаций врачей, возможны осложнения:

1. Скопление жидкости в яичке и развитие его водянки.
2. Воспаление раны.
3. Кровотечение из разреза.
4. Ощутимые боли в том случае, если при наложении швов затронуты нервные окончания.
5. Аллергия на шовную нить.
6. Некоторые пациенты отмечают выраженные болевые ощущения при половом контакте в течение 3-4 месяцев после хирургического вмешательства. Но данные ощущения довольно быстро проходят при обеспечении мошонке состояния покоя.

   Иногда незначительные болевые ощущения в месте разреза при физической нагрузке сохраняются до нескольких лет.Их можно предотвратить путём ношения специального бандажа в течение 6-7 месяцев после проведённой процедуры.

Как вести себя после операции варикоцеле? Рассказывает доктор Сеймур Мехтиев:

Рецидивы варикоцеле после операции Мармара достаточно редки и могут быть вызвана особым строением кровеносной системы у некоторых мужчин. Нормальное лозовидное сплетение вен и сообщение их с другими сосудами иногда отсутствует, и тогда начинается застой крови. При таком строении вен возможно повторное развитие варикоцеле яичка.

Операция Мармара – быстрый и практически безболезненный способ лечения варикоцеле яичка.

Однако подтверждения стопроцентного восстановления детородной функции после данного вида лечения нет. Способность к зачатию восстанавливается не всегда.

Когда нужно проводить операцию при варикоцеле

При лечении варикоцеле врач должен точно определить, когда достаточно медикаментозного лечения, а когда нужно провести операцию

Поскольку в большинстве случаев болезнь диагностируют у подростков, хирургическое лечение откладывают, но очень важно постоянно следить за развитием варикоцеле. Нельзя допустить осложнение болезни до 3 степени.

Степени тяжести варикоцеле:

1. Первая степень отличается отсутствием выраженного дискомфорта, мужчина не подозревает о наличии болезни. Диагностировать варикоцеле первой степени можно только в рамках профилактического осмотра. Заподозрить варикоцеле позволяет проба Вальсальвы (выдыхание с закрытым ртом и носом), а подтвердить – УЗИ и допплерография.
2. Вторая степень также протекает без выраженных симптомов, но мужчина может испытывать дискомфорт после физических нагрузок. На этой стадии выявить варикоцеле позволяет обычная пальпация. Путем ощупывания врач может определить расширение вен и оценить состояние семенника.
3. Третья степень сопровождается выраженными изменениями в мошонке, пациент постоянно чувствует дискомфорт, а боли возникают после физической нагрузки. Заметить изменение мошонки можно невооруженным глазом, имеется визуальная асимметрия.

Опасность варикоцеле заключается в его бессимптомности. Хирургическое вмешательство нужно на 2-3 стадиях варикоцеле. Однако нужно помнить, что на последней стадии, осложненной атрофией яичка, любое лечение будет неэффективным.

Оперироваться или нет Показания для лечения варикоцеле.

После установки диагноза перед пациентом всегда возникает вопрос – оперироваться или нет? В настоящее время, при наличии большого количества источников информации в голове пациента могут возникать множество противоречий. Давайте попробуем разобраться. Существуеют основные показания к хирургическому лечению варикоцеле:

• Бесплодие у мужчины. После аккуратно выполненной операции наблюдается улучшение качества и увеличение количества сперматозоидов в семенной жидкости. 
• Наличие симптомов варикоцеле – боли и ощущение тяжести в мошонке, косметический дефект.
• Варикоцеле перипубертатного возраста (юношеское) – некоторые исследователи считают необходимым максимально рано проводить операцию, чтобы не допустить поражения яичек.
• Гипогонадизм или уменьшение объема левого яичка в сравнении с контралатеральным на 15-20 % и более.

Особенности и преимущества операции Мармара

На сегодняшний день  в современной хирургии именно этот метод используется наиболее активно. Причина в том, что он не только является значительно более эффективным, чем остальные, но также и безопасным. Противопоказания практически отсутствуют, восстановление после операции как таковое не предусматривается.

Операция на варикоцеле Мармара имеет такие основные преимущества в сравнении со многими другими видами хирургического вмешательства:

• минимальный травматизм из-за незначительных размеров надреза. На фоне этого период послеоперационного восстановления занимает минимум времени;
• эстетичность результатов. Заметить последствия операции внешне практически невозможно благодаря тому, что метод не предусматривает надрез на животе;
• минимальный риск развития каких-либо осложнений.

Кроме того, такая операция при варикоцеле позволяет добиться 100 % эффекта и избавиться от проблемы навсегда. Метод построен таким образом, чтобы обеспечить гарантированный эффект на всю жизнь. Повторное развитие патологии исключено.