Тромб в легких симптомы, лечение и прогноз после операции

Методы диагностики тромбоэмболии

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии подразделяется на обязательные и вспомогательные методы. К обязательным диагностическим мероприятиям относятся: ЭКГ, эхокардиография, рентген, сцинтиграфия, УЗИ вен нижних конечностей. Дополнительная диагностика ТЭЛА может включать в себя илеокаваграфию, ангиопульмонографию, измерение давления в предсердиях, желудочках, легочной артерии.

Еще одним проверенным веками способом диагностики является сбор анамнеза. Сведения, предоставленные пациентом, во многом посодействуют составлению правильной клинической картины. При четком подозрении тромбоэмболии, симптомы, высказанные пациентом, способны указать на степень развития патологии, отчего будут зависеть принимаемые меры в отношении конкретного клинического случая ТЭЛА. И также опрос человека, обратившегося с жалобами, полезен для получения информации о ранее перенесенных патологиях с оперативным вмешательством или без них.

Тромбоэмболии легочной артерии диагностика лабораторная эффективна, благодаря простоте, доступности процедуры и скорости получения результатов анализа.

На синдром тромбоэмболии в анализе крови указывают следующие показатели:

  • Превышение общей численности лейкоцитов.
  • Повышенное скопление билирубина.
  • Поднятие показателя СОЭ.
  • Чрезмерная концентрация последствий деградации фибриногена в плазме кровяной субстанции.

Среди обязательных диагностических методов тромбоэмболии легкого, наибольшей информативностью и достоверностью выделяются электрокардиограмма, эхокардиография и антиография. ЭКГ особенно в совокупности с анализом крови и изучением собранного анамнеза, позволит поставить максимально точное заключение, причем с уточнением категории тяжести тромбоэмболии. Эхокардиография, в свою очередь, поможет уточнить все параметры тромба, и вдобавок конкретную его локализацию. Антиография является специфическим диагностическим методом и позволяет получить полный обзор сосудов на предмет обнаружения тромбов и выявления эмболии легкого.

Перфузионная сцинтиграфия органов дыхания применяется в качестве скринингового исследования. Одно но, сцинтиграфия позволяет определить закупоривание исключительно главных артерий в легком, для обследования мелких ответвлений подобный способ не предназначен. При помощи рентгена также нет возможности точно постановить диагноз тромбоэмболии. Данный способ может лишь помочь отличить ТЭЛА от иных заболеваний.

Тромбы в сердце и коронарных артериях

Попадая в сосуд, через который сгусток крови пройти не может, он блокирует кровообращение. Тромбы в легких возникают в результате осложнения соматических болезней, после родовых и операционных состояний. Таким образом, существуют определенные ситуации, которые провоцируют возникновение вышеназванных факторов, в результате которых обнаруживается тромб в легких.

Тромб в легких симптомы, лечение и прогноз после операции

Медики выделяют следующие предрасполагающие факторы, при которых максимально часто обнаруживается тромб в легких. Как правило, такому состоянию предшествует образование сгустка в бедре или икре. Он дает о себе знать болью, повышенной температурой, покраснением или даже опухолью.

Она определяется тяжестью патологии, скоростью развития изменения в легких и признаками основной болезни, спровоцировавшей данное осложнение. Такая патология может характеризовать осложнение — инфаркт легкого.

Иногда у пациента слышится характерный шум в сердце, выявляется аритмия. В случае развития инфаркта легкого, возможно кровохарканье, сочетающееся с резкой болью в груди и достаточно высокой температурой.

Хронически повышенное давление в легочных сосудах.

В этом случае высок шанс свести к минимуму риск возникновения неприятных последствий. Данная патология способна повторяться у пациентов несколько раз на протяжении жизни. В этом случае речь идет о рецидивирующей форме тромбоэмболии. В среднем их число варьируется от 2 до 20. Множество перенесенных эпизодов патологии представляет собой закупорку мелких ветвей.

Тромбы и кишечник

Но не все так легко. Диагностика патологии крайне затруднительна. Сцинтиграфия легких. Выявить проблемы в мелких ветвях при помощи данного метода невозможно. В случае необходимости больному могут назначаться дополнительные методы исследования. Больного госпитализируют в реанимационное отделение.

Однако после оказания первой помощи больной нуждается в продолжение лечения. На сегодняшний день существует два способа устранить тромбы в легких.

Тромб в легких симптомы, лечение и прогноз после операции

Такие препараты позволяют растворять тромбы и препятствуют образованию новых сгустков. Такую манипуляцию повторяют 1раз в месяц. Внутривенно применяется и тканевой активатор плазминогена.

Специальной техникой из сосуда удаляется тромб. Такая операция позволяет полностью устранить препятствие на пути кровотока. В этом случае необходимо восстанавливать кровоток почти на всей площади легкого.

Жидкое состояние крови и нормальный ее ток обеспечивают протекание правильного обмена веществ в тканях, а, значит, поддерживают ее жизнедеятельность и выполнение жизненно важных функций.

С этим явлением сталкивался каждый из нас, поскольку образование тромбов направлено, прежде всего, на остановку кровотечений.

При самых незначительных травмах, царапинах, порезах в зоне повреждения ткани и стенок сосудов неизбежно происходит активация свертывания крови, чтобы предотвратить кровотечение.

Виды и механизмы образования тромбов

Чтобы разобраться в сущности тромбоза, необходимо выяснить, каковы основные причины появления тромбов, чем именно опасно это явление и какие последствия могут быть после тромбоза.

Свежая информация:  Варикоз в промежной области у женщин

Диагностика и лечение тромбозов

Явление, при котором оторвался тромб или его фрагмент, называют тромбоэмболией, а движущийся с кровью сгусток – тромбоэмболом.

Это состояние чрезвычайно опасно развитием инфаркта – некроза ткани в зоне кровоснабжения перекрытого сосуда.

Тромботические массы различаются по своему внешнему виду, составу, а размеры их могут варьировать от микроскопических до довольно массивных (в аорте, полых венах, полостях сердца).

Лечение и профилактика

Терапия ТЭЛА нацелена на профилактику тяжелой легочной гипертензии и улучшение кровообращения в легких. Главное лечебное направление – антитромботическое. Рассмотрим следующие терапевтические меры:

  • Тромболизис. С целью перевода неактивного плазминогена в активный плазмин для разрушения фибрина (основного компонента тромба) используют препараты Стрептокиназы, Целиазы, Урокиназы.

    Стрептокиназа вводится внутривенно 2-3 часа в дозировке 3 млн ЕД, Урокиназа – 3 млн ЕД 2 часа. Для профилактики рецидива при медикаментозном разрушении тромба в вену устанавливают фильтры различной конструкции.

  • Низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Фрагмин) вводятся внутривенно длительностью 7 дней из расчета 100 МЕ/кг. В 1 сутки вводят 30-35 тыс. МЕ. Гепаринотерапию проводят под контролем гемостазиограммы: определяют уровень АЧТВ, и добиваются его снижения.
  • Одновременный с внутривенным оральный прием непрямых антикоагулянтов (Варфарин, Синкумар и др.).
  • Хирургический метод – удаление эмбола (эмболэктомия) чаще применяется при массивном поражении, жировой, тканевой эмболии. Менее инвазивными способами являются чрезкожное удаление и катетерная дефрагментация эмбола.
  • Симптоматическая терапия:

    • диуретики (Индапамид, Торасемид);
    • В-адреноблокаторы для устранения тахикардии (Конкор, Монотард).
  • Оксигенотерапия.

Во время лечения соблюдается строгий постельный режим.

Первичная профилактика заключается в следующем:

при длительных перелетах важно следить за недопущением пережатия нижних конечностей, принимать перед полетом профилактическую дозировку непрямых антикоагулянтов;
принимать контрацептивы под контролем гемостазиограммы;
после операции практиковать скорейшее вставание;
бороться с ожирением и гиподинамией.

Тромб в легких симптомы, лечение и прогноз после операцииВторичная профилактика осуществляется установкой венозных фильтров и применением эластичных бинтов (тугое бинтование). Фильтры актуальны при наличии тромбоза в глубоких венах и состоявшейся ТЭЛА, перед серьезными оперативными вмешательствами.

Последствия ТЭЛА – инвалидизирующие и тяжелые заболевания: хроническое легочное сердце, хроническая легочная гипертензия, инфаркт легкого, эмболия сосудов большого круга. Поэтому крайне важным является учет факторов риска легочного тромбоза у предрасположенных лиц, регулярная диагностика основных параметров венозной недостаточности (коагулограмма, состояние вен по УЗИ).

Тромб в легких симптомы, лечение и прогноз после операцииТромб в легких симптомы, лечение и прогноз после операции

ВЫ ВСЕ ЕЩЕ ДУМАЕТЕ, ЧТО ИЗБАВИТЬСЯ ОТ ВАРИКОЗА НЕВОЗМОЖНО!?

Закупорка артерии в легких

Тромбы или тромб в легких — образования сгусткового характера, затрудняющие кровоток, следовательно — питание тканей и органов.

В легких случаях речь может пойти о тромбофлебите или тромбоэмболии легочной артерии.

Тромб в легких симптомы, лечение и прогноз после операции

Причины возникновения

Не стоит затягивать с диагностикой тромбоза легочных артерий, так как его симптоматика во многом схожа с недугами, не являющимися опасными для организма. Халатное отношение к собственному здоровью может привести к возникновению сложного состояния, когда диагностика окажется несвоевременной.

Чаще всего причиной появления у человека эмболии становится тромб в легочной артерии. Его образование происходит на начальной стадии процесса сворачивания генетического материала.

Что примечательно, обычно подобный вещи случаются, когда человек находится в состоянии полного покоя.

Основными факторами, способствующими появлению тромбообразований в легочной артерии, являются такие:

  • ранее проведенное оперативное вмешательство;
  • пребывание в одной позе без изменений в течение длительного времени;
  • перенесенные ранее переломы конечностей и прочих частей тела;
  • наличие проблемы лишнего веса;
  • употребление лекарственных средств, способствующих ускорению процесса сворачивания;
  • травмирование сеточной части легочных сосудов;
  • медленное протекание генетического материала по организму;
  • пороки работы «сердечных» органов врожденного характера;
  • расширение вен варикозного характера;
  • беременность, тяжелые затяжные роды, послеродовое состояние женщины;
  • отношение к группе людей пожилого возраста;
  • участие в перелетах, длящихся длительное время;
  • плохая наследственность.

Если несколько из факторов имели место, стоит обратиться к специалисту, чтобы предупредить первые проявления недуга. В случае возникновения определенных симптомов тем более необходимо обращаться к врачу. Иначе может случиться непоправимое — смерть человека.

Симптомы недуга

Симптомы легочных тромбообразований — моменты, указывающие на начало заболевания до того, как тромб оторвется. В последнем случае ни диагностика, ни собственно лечение уже не понадобятся.

К основной симптоматике относятся:

  • возникновение сильнейшей одышки без известных на то причин;
  • болезненные ощущения в грудной области;
  • возникновение головокружений, возможные потери сознания;
  • уменьшение показателей артериального давления до критического уровня;
  • проявления симптомов учащенного сердцебиения;
  • набухание вен в области шеи;
  • сильный кашель, при котором вместо мокроты отходят небольшие сгустки генетического материала;
  • повышенная бледность кожных покровов;
  • приобретение кожей синюшного оттенка в верхней области туловища;
  • увеличение температуры тела при отсутствии признаков простудного или инфекционного заболевания.

При наличии даже нескольких симптомов, указывающих, что тромб попал в легкие, необходимо максимально быстро провести диагностическое обследование, позволяющее назначить своевременное лечение. Пока тромбообразование не оторвалось, намного проще устранить его, применяя высококачественные медицинские препараты, прописанные врачом.

Тромб в легких симптомы, лечение и прогноз после операции

Диагностика и лечение

Основными диагностическими процедурами, назначаемыми при проявлении симптомов наличия тромбообразований в легком, являются:

Свежая информация:  Причины и лечение боли в венах на ногах
  • электрокардиограмма (ЭКГ);
  • флебография на рентгенографе;
  • эхокардиограмма;
  • лабораторные изучения генетического материала.

ЭКГ чаще всего не показывает наличие тромбообразований, а потому после него обычно назначается дополнительное обследование.

Оно включает в себя сканирование вентиляционно-перфузионного типа, которое предполагает анализ системы дыхательных органов. Кроме того, может быть использовано инструментальное вмешательство, позволяющее выявить наличие сгустков в прочих органах (например, нижние, верхние конечности).

Устранение тромбообразований сопровождается налаживанием кровотока в области легких. Кроме того, необходимо соблюдать определенные правила, позволяющие предотвратить возникновение тромбоза, а также появление осложнений различного типа, например, гипертензии.

Лечение болезни

Основные задачи медиков при лечении больных с тромбоэмболией легочной артерии заключаются в реанимационных действиях, направленных на спасение жизни человека, а также максимально возможном возобновлении сосудистого русла.

Устранение последствий острой стадии ТЭЛА состоит в ликвидации эмболы легочной артерии или лизисе (разрушение) тромба, расширении коллатеральных (боковых, не основных) легочных артерий. Помимо этого, предполагается проведение симптоматических терапевтических мероприятий, направленных на предотвращение появления последствий, образовавшихся как ответ на нарушенное кровообращение и дыхание.

Консервативное лечение

Фибронолитические препараты показаны при быстро протекающих легочных эмболиях, массивной эмболии легких с действующим кровообращением на минимальном уровне.

По окончании терапии фибронолитическими препаратами, больному показан прием гепарина. Вначале лекарство поступает в организм в меньших дозах, а спустя 12 часов, количество препарата гепарина увеличивают в 3-5 раз сравнительно с начальной.

Являясь средством профилактики, гепарин (антикоагулянт прямого воздействия), совместно с фенилином, неодекумарином или варфарином (антикоагулянты косвенного воздействия) предупреждает возникновение тромбов в пострадавшем месте легкого, минимизирует риск появления и рост прочих венозных тромбов.

Тромб в легких симптомы, лечение и прогноз после операции

В случае субмассивной легочной эмболии доктора предпочитают гепарин, поскольку это лекарство способно практически мгновенно блокировать процесс свертывания крови (в отличие от антикоагулянтов косвенного воздействия, которые действуют не так быстро).

Тем не менее, несмотря на «медлительность» антикоагулянтов косвенного воздействия, рекомендовано в начале лечения подключать Варфарин. Как правило, Варфарин назначается с поддерживающей, небольшой дозы, которая впоследствии, учитывая результаты специального анализа, пересматривается. Употребление Варфарина должно длиться не менее 3 месяцев. Антикоагулянты косвенного воздействия способны проникать сквозь плаценту и негативно сказываться на развитии плода, поэтому прием Варфарина противопоказан во время беременности.

Всем больным ТЭЛА показано проведение массивного комбинированного,

 направленного на восстановление всего организма и легочных артерий лечения:
  • кардиальная терапия (Панангин, Обзидан);
  • назначение спазмалитиков (Но-шпа, Андипал, Папаверин);
  • коррекция обмена веществ (витамин В);
  • противошоковое лечение (Гидрокортизон);
  • противовоспалительная терапия (антибактериальные лекарства);
  • назначение отхаркивающих, противоаллергических препаратов и анальгетиков (Андипал, Димедрол).

Многие из представленных препаратов, например, Андипал, имеют ряд противопоказаний

Поэтому Андипал и терапевтические препараты назначают осторожно беременным женщинам и прочим, входящим в зону риска, категориям пациентов

Терапия проводится преимущественно путем капельного внутривенного вливания препаратов (исключение — такие лекарства, как Андипал, который принимают перорально). Фибринолитическое лечение предполагает инъекции в систему для внутривенного введения, поскольку внутримышечные уколы способны спровоцировать появление больших гематом.

Хирургическое вмешательство

В ситуациях когда, несмотря на проводимую тромболитическую терапию при ТЭЛА, на протяжении часа не наблюдается ожидаемый от лечения результат, показано выполнение эмболэктомии (ликвидация эмбол хирургическим путем). Операцию проводят в специально оснащенной клинике.

Прогноз лечения зависит, прежде всего, от тяжести состояния пациента и массивности патологии.

Обычно при 1 и 2 степени тяжести ТЭЛА прогноз благоприятный, с минимальным количеством летальных исходов и высокой вероятностью практически полного выздоровления.

При этом следует отметить, что тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии имеет вероятность возникновения повторных инфарктов легкого и как результат, развитие так называемого хронического легочного сердца.

Однако патология 3 или 4 степени способна, когда не оказывается своевременная терапевтическая либо хирургическая помощь, привести к мгновенной смерти.

Причины развития ТЭЛА

Суть тромбоэмболии заключается в формировании сгустков крови и последующей обструкцией ими артериальных просветов.

В свою очередь тромбы развиваются на фоне некоторых условий, среди которых выделяют основные причины ТЭЛА:

Нарушение движения крови. Сбои в кровоснабжении возникают как последствия:

  1. варикозного расширения вен,
  2. сдавливания кровеносных сосудов внешними факторами (киста, опухоль, костные отломки),
  3. перенесенного флеботромбоза, последствием которого является разрушение клапанов вен,
  4. вынужденной неподвижности, нарушающей корректную работу мышечной и венозной систем ног.

Помимо этого, движение крови в организме замедляется, поскольку повышается ее (крови) вязкость. Полицитемия, обезвоживание или патологическое увеличение эритроцитов в крови — факторы, влияющие на повышение вязкости крови.

  • Повреждение внутренней стенки сосуда, сопровождающееся запуском ряда реакций свертывания крови. Эндотелий может повредиться из-за протезирования вен, установки катетеров, операций, травм. Вирусные и бактериальные заболевания порой провоцируют повреждение эндотелия. Этому предшествует активная работа лейкоцитов, которые прикрепляясь к внутренней стенке сосуда, травмируют ее.
  • Также при тромбоэмболии легочной артерии причиной, по которым может развиваться болезнь, является угнетение естественного процесса растворения тромбов (фибринолиза) и гиперкоагуляции.
К основным факторам риска ТЭЛА относят:

Продолжительную иммобилизацию (путешествия на дальние расстояния, длительный и принудительный постельный режим), дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, в результате которых движение крови по организму замедляется, наблюдается венозный застой.

Свежая информация:  Кровотечение из варикозно расширенных вен причины, первая помощь

Тромб в легких симптомы, лечение и прогноз после операции

  • Считается, что неподвижность в течение даже относительно непродолжительного времени увеличивает риск возникновения так называемого «венозного тромбоэмболического заболевания».
  • Употребление немалого количества мочегонных препаратов. На фоне приема подобных лекарств развивается обезвоживание, кровь становится более вязкой. Также увеличивает интенсивность свертываемости крови прием некоторых гормональных препаратов.
  • Раковые образования.
  • Варикоз ног. Развитие этой патологии нижних конечностей способствует возникновению тромбов.
  • Заболевания, сопровождающиеся некорректным обменными процессами в организме (сахарный диабет, ожирение).
  • Хирургическое вмешательство, инсталляция катетера в большую вену.
  • Травмы, переломы костей.
  • Вынашивание ребенка, роды.
  • Возраст после 55 лет, курение и пр.

Клиника тромбоэмболии легочной артерии

Проявления ТЭЛА во многом определяются калибром эмбола, основной болезнью, вызвавшей тромбоз и массивностью поражения артерий. Тромб в легких может протекать как бессимптомно, так и привести к внезапному летальному исходу.

Тромб в легких симптомы, лечение и прогноз после операцииКлиницисты определяют следующие синдромы:

  1. Сердечный: коллапс, боль за грудиной, учащение пульса, шок, бледность кожных покровов с сочетанием посинения носогубного треугольника, ушей, конечностей, падение давления;
  2. Легочно-плевральный: одышка, кровохарканье, сухой кашель, боль в грудной клетке за счет выпота серозного экссудата в полость плевры.
  3. Абдоминальный: ощущение тяжести и боль в районе правого подреберья.
  4. Мозговой: выраженная резкая слабость, головная боль, обморок;
  5. Нефротический: резкое уменьшение или полное отсутствие мочи.

Чаще всего признаки ТЭЛА следующие:

  • резкая внезапная одышка;
  • тахикардия;
  • боль в груди.

К более редким симптомам относят:

  • кашель;
  • обморок и головная боль;
  • кровохарканье;
  • цианоз;
  • лихорадка.

Во многом клиническая картина определяется массивностью поражения сосудистого русла:

  • Массивное поражение. Если тромботические массы закупоривают более 50% микроциркуляторного русла с перекрытием главной легочной артерии, то возникает симптоматика кардиогенного шока и отека легких:

    • удушье;
    • величина систолического давления падает на 40 ед. от начального уровня, обычно ниже 90 мм рт. ст. и длится более 20 минут и не имеет отношения к потере крови, мерцательной аритмии, сепсису;
    • кожа бледная, с серым оттенком, покрыта липким потом;
    • сопорозное состояние: отсутствие реакции на происходящее.
  • Субмассивное поражение. Тромб располагается не в главной легочной артерии, а в ее сегментарных и субсегментарных разветвлениях в объеме 30%:

    • острая форма: резкая одышка и снижение кровяного давления, сильная боль в грудной клетки;
    • подострая и хроническая формы: патогномоничны для хронической патологии легких и бронхов.

    При этом ТЭЛА симптоматически выглядит как обострение болезней, т.е. представляет собой картину нарастающей симптоматики легочной гипертензии, сердечной правожелудочковой недостаточности:

    • затруднение и учащение дыхания, преимущественно в положении лежа;
    • боли в районе грудной клетки;
    • учащение пульса;
    • сердцебиение;
    • боли в правом подреберье, вздутие и боли в животе, отеки ног и всего тела (в процесс вовлекается большой круг кровообращения);
    • акроцианоз.
  • Немассивное поражение. Небольшие эмболы закупоривают мелкие по калибру сосуды и артериолы в объеме меньше 30%. Клинически проявляется дискомфортом в районе грудной клетки и затруднением дыхания.

Если ТЭЛА развивается у относительно здорового человека, например, во время оперативного вмешательства (кесарево сечение, аппендэктомия и пр.), переломе и травме крупных костей, то возникает феномен несоответствия клинической картины и тяжести заболевания. Объясняется это тем, что резервные возможности сосудов, легких и сердца велики и способны не отреагировать яркой клиникой на крупный эмбол в легких.

Клиническая классификация ТЭЛА

  • Место расположения тромба:

    • Уровень закупорки сосуда:

      • легочная артерия сегмента;
      • легочная артерия доли;
      • правая и левая главные легочные артерии, легочной ствол.
  • Пораженная область:

    • правая;
    • левая;
    • двусторонний процесс.
  • Степень нарушения воздухообмена в легких:

    • легкая (1);
    • средняя (2);
    • тяжелая (3);
    • крайне тяжелая (4).
  • Расстройство кровообращения:

    • отсутствует или умеренное;
    • выраженное;
    • резко выраженное.
  • Осложнения:

    • инфаркт легкого;
    • эмболия сосудов большого круга;
    • хроническая легочная гипертензия.

При наличии сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии у больного, главным отличием ТЭЛА от обострений заболевания является резкое усиление или немотивированная одышка. А также, тромбоз мелких артерий легких – очень частая причина обострений ХОБЛ.

Классификация по дисфункции кровотока

По объёму выключенного кровотока тромбоэмболию лёгочных артерий делят на следующие формы:

  • малую;
  • субмассивную;
  • массивную;
  • смертельную.

Что такое тромбоз лёгочной артерии в малой форме? При такой форме эмболии сосудов лёгкого страдает 25% артериального русла лёгких.

Из эмболии лёгочной артерии симптомы, в этом случае, следующие: выделяется нарушение дыхания в виде одышки. Мышца правого желудочка функционирует нормально. Однако, сколько человек может прожить с этой проблемой под силу ответить только лечащему врачу.

При субмассивной (ещё её называют субмаксимальной) страдает 30–50% артериального русла лёгких. Характеризуется острейшим нарушением кровотока.

При такой лёгочной эмболии симптомы не радужные: обращает на себя внимание выраженная одышка, слабовыраженная недостаточность правого желудочка, артериальное давление – в норме. Субмассивный тромбофлебит лёгких – это всегда высокие риски окклюзии закупоренного просвета в сосудах

Тромб в легких симптомы, лечение и прогноз после операции

При массивной форме объём поражения у людей более 50% лёгочного артериального русла. Симптомов лёгочной эмболии такого типа предостаточно: потеря сознания, гипотония на фоне тахикардии, лёгочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность и кардиогенный шок.

Если тромб оторвался при смертельной форме, объём поражения – более 75% артериального русла лёгких. Сколько человек может ещё прожить, если оторвался тромб в лёгких, ответить не так просто. Как правило, острая болезнь с таким масштабом поражения несовместима с жизнью.

Автор публикации: