Тромбофлебит операция Троянова

Показания к применению

Комбинированная операция относится к категории традиционных хирургических вмешательств, проводится при невозможности использования современных малоинвазивных и эндоваскулярных методик. Показана при следующих состояниях:  • Диаметр БПВ более 15 При значительном диаметре венозного ствола эффективность склеротерапии, лазерной облитерации и других вариантов термической и нетермической абляции существенно снижается либо применение этих методов становится невозможным.

• Извитой ствол БПВ. Данный анатомический вариант расположения вены является препятствием для проведения электрода или световода. Из-за технических затруднений оптимальным вариантом становится традиционная операция.  • Предшествующая склеротерапия БПВ. При реканализации венозного ствола после склерооблитерации в просвете вены остаются спайки, участки сужения и другие препятствия для световода или электрода.

При отсутствии перечисленных состояний кроссэктомию иногда дополняют современными оперативными методами лечения варикоза, например, склерооблитерацией. Изолированную кроссэктомию в настоящее время осуществляют в экстренном порядке только при некоторых разновидностях острого венозного тромбоза, в том числе – при восходящем тромбофлебите на уровне проксимальных отделов бедра, гнойном тромбофлебите, рецидивирующем или устойчивом к консервативной терапии тромбофлебите БПВ при любом расположении и распространенности тромба.

Ликвидация перфорантного сброса перевязка перфорантных вен

Существует два варианта перевязки перфорантных вен: надфасциальная и подфасциальная (соотвественно, с рассечением фасции или без нее). Первый вариант менее травматичный. При выявлении несостоятельных перфорантов небольшого диаметра, их перевязка осуществляется в рамках следующего этапа манипуляции – минифлебэктомии, по тем же принципам из небольших проколов кожи. Наличие больших по диаметру перфорантных вен требует выполнения небольших разрезов длиной 1-2 см.

При выраженных трофических изменениях на голени необходимо проведение более травматичной и технически сложной подфасциальной перевязки. Открытый вариант этой манипуляции требует больших разрезов на голени, оставляющих существенные косметические дефекты. Поэтому разработана техника эндоскопической перевязки перфорантов из небольших проколов. Но эта техника требует наличия в клинике набора специального эндоскопического оборудования, что делает манипуляцию довольно дорогой.

Альтернативные методики, применение которых позволяет не выполнять открытую или эндоскопическую перевязку перфорантов при комбинированной флебэктомии – эндовазальная лазерная облитерация перфорантных вен и foam-foam ЭХО-склеротерапия (подробно описаны в отдельных статьях). Плюсы и минусы применения этих методик обсуждались ранее. Метод радиочастотной абляции не позволяет обрабатывать перфоранты.

Виды хирургических операций на венах

Венэктомия, хоть и не является операцией, после которой пациент длительное время прикован к постели (наоборот, требуется высокая физическая активность), но, тем не менее, большинство пациентов соглашаются на оперативное вмешательство только при наличии безусловных оснований. Врачи-флебологи, в свою очередь, стремятся, по возможности, использовать малоинвазивные методы хирургии, не связанные со значительной кровопотерей, и не сопровождающиеся послоперационным болевым синдромом.

Предварительные исследования, проводимые с помощью ангиосканирования, позволяют получить достоверную картину о состоянии венозного русла, клапанного аппарата поверхностных и глубоких вен. При обнаружении участков сбора венозной крови из глубокого русла в поверхностную систему, назначается плановая операция, осуществляемая под контролем УЗИ аппарата.

Применение малотравматичной хирургии возможно только на ранних стадиях варикозной болезни, когда результат хорошо прогнозируется, и, к тому же, достигается хороший косметический эффект. В дальнейшем предстоит постоянное наблюдение у флеболога, что необходимо для предупреждения образования тромбофлебита.

В случае развития посттромбофлебитического синдрома, сопровождающегося недостаточностью венозных клапанов, показана операция Коккета или операция Линтона, суть которых заключается в перевязке перфорантных вен в области голени (по технике Коккета перевязка осуществляется над фасцией, по методике Линтона — под фасцией).

Классикой хирурги в флебологии является операция Келлера, суть которой состоит в удалении варикозной вены под наркозом. Недостатком этой методики является высокая вероятность рецидивов в отделанном периоде ( в течение 5 лет у 50% пациентов развевается повторный варикоз).

Кроссэктомия в составе комбинированных операций

При плановом проведении комбинированной флебэктомии первым этапом идет кроссэктомия. Хирург делает паховый разрез в области соединения поверхностной варикозной вены с глубокой веной. Поверхностный сосуд отсекается и лигируется.

Следующий этап— второй разрез, создаваемый в верхней части голени или лодыжки. Выделяется подкожная вена в которой вводится металлический зонд, продвигаемый к участку первого разреза. После достижения отметки первого хирургического доступа, вены фиксируют специальной нитью на зондовом наконечнике.

Третий этап называется стриппинг, или операция Бэбкока. Наконечник гибкого зонда протягивают через разрез, при этом острая нижняя кромка инструмента отсекает вену от окружающих тканей.

Минифлебэктомия (метод Нарата) – этап операции, на котором удаляют заранее отмеченные венозные узлы и притоки, осуществляется перевязка перфорантных вен. Если вены имею извилистую форму, хирург делает несколько разрезов, удаляя сосуды по частям. Узелки извлекаются специальным хирургическим инструментом (крючок Мюллера) через миниатюрные проколы (2 мм, не более), которые впоследствии заживают самостоятельно, без ушивания.

Осложнения хирургического лечения

От операции стоит отказаться:

1. Если Вы беременны или уже родили, то необходимо выждать минимум 1,5 месяца перед тем, как задуматься об операции, так как чаще всего варикоз, который появился во время беременности, исчезает сам без какой-либо помощи.
2. Если Вам мешают только видимые дефекты варикоза, и нет иных проявлений, таких как болевые ощущения или воспаление сосудов, то лечение посредством операции – не наиболее подходящий способ лечения в этом случае, так как имеются менее травматичные, но не менее действенные методы лечения.

Почти все оперативные методы лечения расширения вен лечится амбулаторно. То есть, больной не остается постоянно в медучреждении, а может после вмешательства идти домой.

Оперативные способы лечения включают в себя такие методики:

1. Лигирование — заключается в перевязывании больной вены. Чаще всего лигатурные методы не используются отдельно, а только совместно с иными – флебэктомией, стриппингом.
2. Стриппинг — это малотравматичная операция, при которой больная вена нейтрализуется при помощи маленького тонкого зонда. Врач вынимает за этот зонд сосуд. Сейчас проводится короткий стриппинг. Он выделяется тем, что осуществляется удаление непосредственно поврежденных частей больного сосуда.
3. Минифлебэктомия — это операция, при которой больная вена вынимается через маленькое отверстие в коже. Операция ми нифлебэктомия – это операция с минимумом повреждений, для осуществления которой проводится местное обезболивание. Минифлебэктомия осуществляется при помощи специального крючка, который вводится подкожно в месте расположения больной вены через малюсенький прокол. Имеет прекрасный косметический эффект.
4. Транслюминальная флебэктомия – это процедура малой травматизации для нейтрализации пораженных вен. Для этого метода использукется система TriVex. Это единственный метод, который состоит в том, что подкожно пациенту вдоль больной вены запускается тонкий зондик с лампочкой вконце.
5. Кроссэктомия – операционный способ лечения расширения вен посредством перевязывания крупного подкожного сосуда и всех его притоков. Медицинское название вмешательства – операция Троянова-Тренделенбурга. Часто кроссэктомия выступает единственной возможностью лечения острой формы тромбофлебита.

Среди основных:

1. 1. Кровотечения. В первые 24 часа после процедуры существует вероятность слабых кровотечений из ран.
   2. Кровоподтеки и гематомы. Происходит пропитка кровью кожи и подкожной слоя или скопление крови в полостях, что являются логичным осложнением кроссэктомии.
   3. Воспалительные процессы: воспалительные процессы и нагноения. Нагноение операционной раны бывает очень редко и провоцируется серьезными нарушениями норм антисептики во время вмешательства.
   4. Лимфоррея (вытекание лимфы через операционные раны) и лимфоцелле (возникновение полости, наполненной лимфой в месте операции) являются итогом повреждения сосудов с лимфой и узлов при жестком обращении с тканями.
   5. Притупление чувствительности кожи: снижение порога чувствительности по внутренней части голени и стопы или возникновение неприятных ощущений по принципу ползанья мурашек, которое связано с нарушением иннервации.
   6. Тромбозы и эмболии. Закупорка глубоких вен голени при кроссэктомии бывает очень редко. Нарушение функций крупных вен, нервов – бывает очень редко и связано с недостатком опыта у хирурга.

Какие могут возникнуть осложнения

К сожалению, человеческий фактор имеет место в любом деле и короссэктомия здесь не исключение. Из-за некоторых врачебных ошибок возможны следующие осложнения:

• скрытые и явные кровотечения;
• кровоизлияния в месте проведения вмешательства;
• гнойные процессы в месте наложения шва;
• в крайне редких случаях тромбозы и эмболии, возникновение которых связано с недостаточно большой опытностью хирурга;
• снижение уровня чувствительности рецепторов кожи в области стоп и голеней, возникающее из-за нарушения иннервации;
• нарушение лимфотока с последующим развитием кист.

Прежде всего стоит отметить, что если данное оперативное вмешательство было проведено вовремя и правильно, то о каких-либо осложнениях не может быть и речи. Именно по этой причине такую процедуру должен выполнять только грамотный специалист.

Как было описано выше, данная операция – это срочная мера. Но при этом иногда практически в операционной палате выявляется, что такая процедура может стать более серьезным оперативным вмешательством. Так происходит в том случае, когда выявляется илеофеморальный тромбоз.Осложнения кроссэктомии могут быть и такие:

• повреждение большой вены, с последующим сильным кровотечением;
• повреждение артерии, расположенной в бедренной части тела;
• посттромбофлебитический синдром;
• острый послеоперационный тромбоз;
• нагноение в зоне паха.

Если манипуляция выполнена правильно и с соблюдением всех режимов, то осложнения исключаются.

Поэтому ее должен проводить только грамотный специалист.

Прочими осложнениями могут стать:

• инфицирование операционной раны вплоть до нагноения;
• сильные кровотечения, формирование гематом;
• тромбообразование, поражение тромбом глубокой вены;
• нарушение лимфотока, появление кист – лимфоцеле;
• механическое повреждение нерва в зоне оперируемой вены, нарушение иннервации тканей.

Если у больного развивается гнойный процесс в области раны, приходится проводить повторные операции, хотя такое встречается нечасто. Тромбоз и прогрессирующий тромбофлебит сейчас являются чрезвычайно редкими последствиями кроссэктомии.

Возможные осложнения:

• кровотечение в результате нарушения целостности стенки вены — в случаях, если подкожная вена имеет уплотнения;
• повреждение бедренной артерии;
• посттромбофлебитический синдром;
• тромбоз подвздошно-бедренной локализации;
• повреждение лимфатического хода;
• воспалительные процессы в рабочей области;
• инфицирование через хирургические доступы;
• повреждение нервов;
• аллергия на анестетики.

Если операция проводится своевременно, вероятность осложнений сводится к минимуму.

Операция проводится в срочном порядке, и всегда существует опасность ее осложнений.

Во время проведения операции может обнаружиться, что у пациента развился, например, илеофеморальный тромбоз, грозящий тромбоэмболией легких и сердца или гангреной стоп.

Непосредственно во время проведения кроссэктомии возможны виды осложнений:

• травмирование большой подкожной вены у соустья с бедренной веной, с угрозой сильного кровотечения;
• травмирование артерии и вены;
• посттромбофлебитический синдром (нарушение гемодинамики разной степени тяжести);
• острый тромбоз подвздошно-бедренного сегмента в послеоперационный период;
• операция при текущем воспалительном процессе чревата нагноениями;
• повреждение лимфатических сосудов с последующим лимфотечением из раны;
• инфицирование раны;
• повреждение нервных окончаний.

После операции в отдельных случаях отмечаются кровотечения, образование гематом, инфицирование ран. При взвешенной оценке противопоказаний флебологом, соблюдении больным режима компрессии в периоде реабилитации тромбоэмболические осложнения выявляются крайне редко. 42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1

Операции на венах нижних конечностей

Сложность лечения варикозной болезни заключается в отсутствии точных данных о факторах, провоцирующих заболевание. Флебит, тромбоз и тромбофлебит, являющиеся осложнением венозной дисфункции и воспалительных процессов в кровеносных сосудах, получили огромное распространение во всем мире, независимо от климатических и социальных условий проживания. Лечение этих патологий основано на двух принципах: поддержание крови в стабильно жидком состоянии, и предотвращение деформации вен.

Если эффективность поддерживающей и лекарственной терапии не является достаточной для поддержания нормального качества жизни, проводится флебэктомия в плановом порядке (флебэктомия — удаление вен, пораженных варикозной болезнью). Что касается операции Троянова -Тренделенбурга (кроссэктомия), то этот вид хирургии осуществляется по неотложным показаниям, а также является одним из этапов комбинированной флебэктомии.

Когда нужно приступать к хирургическому лечению

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей не всегда устраняется с помощью операции. Такое метод используют при таких случаях:

• При локализации тромбоза вен в дистальной части сосудов срочное вмешательство не применяется. Как правило, таким пациентам показана венэктомия в плановом порядке.
• Если признаки тромбофлебита присутствуют в проксимальной части вен, проводится кроссэктомия. Иногда есть необходимость в проведении венэктомии питающего сосуда бедра. По показаниям назначается радикальное вмешательство.
• При 3 степени тромбофлебита патологический процесс поражает глубокие вены. В подобных ситуациях лечение проводиться в зависимости от особенностей конкретного пациента. Как правило, устраняют патологический участок вен, также может проводится кроссэктомия. В зависимости от области поражения показана тромбэктомия подвздошной, подколенной, бедренной вены. Иногда прибегают к радикальным операциям на нижних конечностях.
• Когда тромбоз глубоких вен конечностей комбинируется с поражением поверхностной сосудистой сети, показана кроссэктомия, тромбэктомия, также может проводиться резекция питающих вен нижних конечностей. В тяжёлых случаях полая вена подвергается аппликации или используют имплантацию кава-фильтра.

Постановка кава-фильтра

Часто тромбоз глубоких вен нижних конечностей предполагает постановку кава-фильтра в просвет нижней полой вены. Такой метод используется достаточно широко при данной патологии и даёт хороший результат.

Кава-фильтр представляет собой особую конструкцию, которая предназначена для удерживания больших тромбов и предотвращения попадания их в общий кровоток. В зависимости от типа устройства, оно задерживает сгустки, размер которых превышает 2-4 мм. Как правило, тромбофлебит конечностей лечится антикоагулянтами, они, в свою очередь, способствуют рассасыванию тромба, осевшего на фильтре.

Виды

В зависимости от срока службы кава-фильтры могут быть:

1. Съёмные. Такой тип устанавливается на срок не больше полугода, после чего извлекается.
2. Постоянные. Устанавливаются пожизненно.

Существует ещё одна разновидность подобной конструкции, которая может использоваться как съёмная или же постоянная. В первом случае её можно применять на протяжении 1 года 135 дней, во втором кава-фильтр не извлекается вовсе.

Техника проведения манипуляции

Если диагностирован тромбоз глубоких вен конечностей, то может использоваться данный метод лечения. Манипуляция проводится в условиях операционной под рентгенологическим контролем. Больной погружается в поверхностный наркоз, как правило, для этого используют пропофол. Далее необходимо достичь бедренной или подкожной вены и установить конструкцию в нужном месте.

Данная манипуляция хорошо переносится пациентами и не сопровождается неприятными ощущениями. Операция при тромбофлебите завершена успешно, рекомендуется первые сутки соблюдать постельный режим. По истечении 5-6 дней пациентам назначают приём разжижающих и антибактериальных препаратов.

Стоит отметить, что таким образом устранить полностью тромбофлебит нижних конечностей не удастся, так как кава-фильтры только задерживают тромбы и предотвращают закупорку магистральных артерий. Однако на фоне комплексного лечения они позволяют добиться отличного результата.

Особенности жизни пациентов с кава-фильтром

Как правило, при лечении тромбофлебита таким способом соблюдать особых рекомендаций или изменять образ жизни не приходится. Достаточно употребления кроверазжижающих препаратов в небольших дозах.

Если же патология протекает на фоне венозной недостаточности, больной должен быть поставлен на диспансерный учёт. В подобных случаях необходимо каждый месяц наблюдаться у врача. Также стоит регулярно употреблять венотоники, носить компрессионное бельё.

Тромбофлебит нижних конечностей часто лечится таким путём, так как данная методика не сопровождается тяжкими осложнениями. Лишь в редких случаях в местах проведения манипуляции могут оставаться гематомы. Также иногда отмечаете некоторое изменение локализации конструкции. Однако такие неприятности выявляют редко, поэтому пользы от этого способа намного больше.

Восстановление после аднексэктомии и последствия операции

Восстановительный период после лапароскопии значительно меньше, чем в случае открытой операции. Уже вечером пациентка может вставать и ходить, что приветствуется в качестве меры профилактики проблем с кишечником и сосудами.

В день операции лучше не нагружать себя пищей, а на следующие сутки разрешаются легкие супы, каши, кисломолочные продукты. Стоит исключить свежие овощи и фрукты, а также все, что способствует запорам. Дробное легкое питание и двигательная активность — самые простые способы наладить работу системы пищеварения.

Проколы стенки живота или разрез после открытой операции ежедневно обрабатываются антисептическими средствами со сменой повязок. После лапароскопии на 3-4 день пациентку могут отпустить домой, в случае лапаротомии — не ранее, чем через неделю. Швы снимают на 7-10 сутки, после чего женщина передается на контроль гинеколога в женской консультации.

Восстановление после аднексэктомии занимает около 2 недель. После лапаротомии врачи не советуют принимать ванну и даже душ до удаления шовных нитей. В послеоперационном периоде с профилактической целью назначаются антибиотики, первые дни — анальгетики по мере надобности.

На протяжении месяца после операции следует воздерживаться от половой жизни, физического напряжения, поднятия тяжестей. Баня, сауна и бассейн также под запретом. Только спустя полтора месяца пациентка может вернуться к прежней активности, постепенно повышая ежедневные физические нагрузки. На заживление внутренних швов требуется примерно полгода, на протяжении которых лучше не усердствовать в спортзале и не поднимать более 5 кг.

После билатеральной аднексэктомии происходит падение уровня половых гормонов, требующее назначения синтетических эстрогенов и прогестерона. Правильно назначенная схема приема гормонов позволяет компенсировать их недостаток и вернуть состояние, близкое к таковому до операции.

Последствия удаления придатков зависят от условий проведения операции, показаний и объема вмешательства. Односторонняя аднексэктомия лапароскопическим путем практически никак не влияет на жизнь женщины, менструальная функция и уровень гормонов сохраняются в нормальных пределах, но шансы забеременеть значительно снижаются.

После двухсторонней операции последствия куда серьезней — развивается преждевременный климакс с характерными для него симптомами:

1. Эмоциональная лабильность, плаксивость, перепады настроения, депрессия, нарушения сна;
2. Скачки артериального давления, склонность к гипертонии;
3. «Приливы», когда женщина ощущает жар, покраснение лица;
4. Избыточное потоотделение;
5. Колебания веса, чаще в сторону увеличения.

Заместительная гормональная терапия позволяет в значительной степени уменьшить выраженной симптоматики климакса, назначается на длительное время, до возраста естественной менопаузы.

Осложнения возможны во время самой операции, хотя случаются они не так уж часто. Наиболее вероятными считаются кровотечение, повреждение соседних органов инструментами при лапароскопии, ожоги от действия коагулятора. Со стороны рубца при неправильном уходе есть риск воспаления и нагноения, расхождения швов.