Варикоцеле

Классификации варикоцеле по ВОЗ

По классификации Всемирной организации здравоохранения ( ВОЗ, 1993) варикоцеле делится на 2 группы:

Клиническое варикоцеле

Степени варикоцеле определяются по классификации L.Dubin и R.Amelar (1978).

• I степень — варикозные вены обнаруживаются только при проведении пробы Вальсальвы;

• II степень — при внешнем осмотре мошонки вены не видны, но пальпаторно определяются без проведения нагрузочной пробы;

• III степень — варикозные вены хорошо видны при осмотре.

Субклиническое варикоцеле

Варикоцеле этой группы не обнаруживается при осмотре и пальпации с нагрузкой, для постановки диагноза во внимание принимается повышение температуры мошонки при термографическом исследовании или наличие рефлюкса крови при проведении пробы Вальсальвы по данным ультразвуковом допплеровском исследовании

Локализация варикоцеле

В зависимости от того, где развилось заболевание, оно бывает:

• правостороннее;
• левостороннее;
• двухстороннее.

Правостороннее

Расширенные вены правого яичка обнаруживаются в 15% случаев. К причинам развития относят наследственный фактор, отсутствие физической активности, малоподвижный образ жизни. Эти факторы провоцируют сдавливание нижней вены, по которой от правого яичка оттекает кровь. Такая форма патологии нередко протекает без симптомов.

Варикоцеле левого яичка выявляется в 85% случаев.

Левосторонее

Варикоцеле левого яичка выявляется в 85% случаев. Левостороннее развитие патологии объясняется несимметричностью кровеносной системы. Вена левого яичка впадает в вену почки, расположенную с левой стороны, а правого — сразу в нижнюю полую вену. Кроме того, левая яичковая вена короче правой, из-за чего в ней чаще повышается давление.

Двустороннее варикоцеле

Выявляется патология в 2 яичках. В этом случае затрагиваются сосуды перед яичками и половым членом, а также почечная вена. В результате во всех органах мочеполовой системы нарушается кровоток.

Шесть причин варикоцеле

1. Дефективные клапаны яичковой вены;
2. Аномалии формы и расположения вен (впадение правой вены яичка в правую почечную вену, кольцевидная левая почечная вена, ретроаортальная левая почечная вена и др.);
3. Спленоренальные шунты при портальной гипертензии;
4. Сдавливание вен объемным образованием;
5. Повышение внутрибрюшного давления при занятиях тяжелой атлетикой и т.п.;
6. Синдром Щелкунчика и синдром Мэя-Тернера.

При синдроме Щелкунчика затрудняется отток по левой яичковой вене: левая почечная вена проходит между аортой и верхней брыжеечной артерией; аортомезентериальный «пинцет» может сдавливать вену, что ведет к венной почечной гипертензии; в положении стоя «пинцет» сжимается, в положении лежа — раскрывается.

При синдроме Мэя-Тернера затрудняется отток по вене семявыносящего протока и кремастерной вене яичка: левая общая подвздошная вена может ущемляться между правой общей подвздошной артерией и пятым поясничным позвонком.

Задача. На УЗИ левая почечная вена расширена (13 мм), участок между аортой и верхней брыжеечной артерией заужен (1 мм). Кровоток в зоне стеноза с высокой скоростью (320 cм/сек), реверс кровотока в проксимальном сегменте. Заключение: Компрессия левой почечной вены аортомезентериальным «пинцетом» (синдром Щелкунчика).

Диагностика варикоцеле с помощью УЗИ

Обычно диагностику варикоцеле производят с использованием УЗИ органов мошонки с допплерографией. Этот вариант обеспечивает стопроцентное выявление болезни на ранних стадиях. Перед этим можно сделать УЗИ брюшной полости и почек, чтобы исключить возможные опухоли или фиброзы.

Какие этапы есть на УЗИ: 

1. Нужно сравнить размер яичек с нормой и между собой, а также посмотреть на кровоток в паренхиме. Обычно смотрят на нормы человека, который имеет одинаковый возраст с пациентом.
2. Когда пациент лежит, доктор делает сканирование мошонки (смотрит на вены, изучает кровоток и сплетение вен).
3. Затем врач делает предыдущий этап в стоячем положении пациента.
4. Далее доктор изучает аортомезентериальный сегмент и почечную вену, которая находится слева. Потом смотрит на ренотестикулярный рефлюкс.
5. Под конец врач изучает артериальный кровоток левой почки.

Нужно отметить, что проводить обследование нужно и в лежачем, и в стоячем состоянии пациента. 

Допплерография же позволяет более точно подойти к диагностике варикоцеле. Но если врач является высококачественным специалистом, то он без сомнений сможет определить варикоцеле с помощью УЗИ. Конечно, при данном заболевании нужно обязательно сделать спермограмму.

После проведения операции проводятся повторные ультразвуковые исследования в течение года с перерывами два-три месяца. Уже после двух-трех дней будет виден результат операции, а на протяжении года форма яичек будет возвращаться к нормам.

Классификация по гемодинамическим критериям варикозного расширения вен семенного канатика Coolsaet B.L., 1980

С учетом показателей флебографии варикоцеле можно разделить на 3 стадии:

• варикоцеле 1 стадии — рефлюкс из почечной вены в яичковую;

• варикоцеле 2 стадии — рефлюкс из подвздошной вены в яичковую;

• варикоцеле 3 стадии — комбинация первых двух типов.

Данная классификация помогает определится с тактикой хирургических задач.

Алехандро В.М. в 1983 дополнил гемодинамическую классификацию добавив в нее клинические критерии (локализацию варикозных вен в пределах мошонки и поражение венозных коллекторов).

• проксимальная форма варикоцеле, при которой патологический процесс локализуется в области мошоночной части семенного канатика и верхнего полюса яичка, соответствует поражению внутреннего венозного коллектора;

• дистальная форма варикоцеле, при которой патологический процесс локализуется в области нижнего полюса яичка и дна мошонки, соответствует поражению наружного венозного коллектора;

• смешанная форма варикоцеле, локализация варикозных вены определяется по ходу семенного канатика и в области верхнего и нижнего полюсов яичка, соответствует поражению обоих венозных коллекторов.

Проведение и результаты

Исследование занимает от 15 до 30 минут. Во время него пациент лежит и стоит. Для правильного диагностирования может выполняться проба (тест) Вальсальвы. Пациента просят сильно выдохнуть, зажав нос и рот. Благодаря этому увеличивается давление в брюшной полости.

Во время ультразвуковой диагностики варикоцеле определяется размер яичек, скорость оттока крови, изучают состояние вен гроздевидного сплетения.

• расширение сосудов гроздевидного сплетения более 2 мм;
• диаметр вен семенного канатика превышает 3 мм;
• трубчатые структуры возле яичка, имеющие узловатую, удлиненную или извивающуюся форму.

УЗИ по Sarteschi

Результаты исследования интерпретируются по-разному. Один из наиболее популярных способов определения тяжести заболевания — классификация по Sarteschi. В соответствии с ней выделяются следующие стадии патологии:

• На первой фазе варикоз внешне не проявляется. Во время теста Вальсальвы наблюдается продолжительный отток крови (рефлюкс) в паховых сосудах.
• Вторая степень — небольшой варикоз в верхней части яичка, изменение диаметра при пробе. Венозный рефлюкс при тесте Вальсальвы.
• Третья стадия — расширение вен до нижней части яичка в положении стоя. Рефлюкс при пробе.
• Четвертая степень — увеличенные вены до нижней части яичка в лежачем положении, гипотрофия яичка, рефлюкс при пробе.
• Пятая стадия — базальный венозный кровоток не изменяется в положении стоя или во время пробы, в лежачем положении вены расширены до нижней части мошонки.

Рефлюкс в яичковые вены

Заболевание классифицируют и по месту возникновения патологического венозного оттока. По этому признаку варикоцеле выделяют реносперматический тип заболевания. При этой патологии кровь циркулирует по яичковой вене из почечной. Данный гемодинамический тип заболевания является наиболее распространенным.

УЗИ после операции

Повторное УЗИ проводится после восстановления. Для контроля эффективности хирургического вмешательства и постановки диагноза при осложнениях его следует делать регулярно. УЗИ также помогает выявить рецидив. В первый год после операции исследование проводят каждые 2-3 месяца.

Классификация варикоцеле по степеням анатомического изменения венозного сплетения и клинических симптомов Нечипоренко А.З., 1964

В классификации Нечипоренко учитывается не только пальпаторная диагностика, но и симптомы варикоцеле. Но она не стала общепринятой, потому что очень затруднительна, различные субъективные ощущения пациентов могут встречаться в любой из стадий заболевания, а могут вообще не встречаться. В этой классификации кроме основных степеней варикоцеле существуют еще и подстадии, но рассмотрим только основные.

• I степень варикоцеле — расширение вен происходит на всем протяжении семенного канатика, но не спускается ниже верхнего полюса яичка. Жалоб у мужчин нет, выявляется при плановом осмотре.

• II степень варикоцеле — происходит расширение вен всего сплетения, они растягивают оболочки семенного канатика и опускаются вниз, достигая разного уровня между полюсами яичка. Яичко значительно опускается, понижается рефлекс кремастера (при раздражении кожи внутренней поверхности бедра поднимается яичко на соответствующей стороне). При принятии горизонтального положения расширенные вены спадают. Мужчина может испытывать тяжесть или боль в соответствующем яичке при физической нагрузке.

• III степень варикоцеле — при вертикальном положении тела расширенные вены приобретают вид теста и опускаются на дно мошонки деформируя ее. Яичко, как правило, становится отечным или атрофичным, но в некоторых случаях может быть неизмененным. Кремастера рефлекс отсутствует или резко понижен. Мужчина ощущает боль и тяжесть в яичке даже в состояние покоя.

Когда необходимо проведение УЗИ

Заболевание возникает при увеличении давления в яичковой вене, плохом тонусе сосудов, истончении оболочки семенной фасции. Его не считают опасным для здоровья. Однако из-за патологии снижается выработка спермы и ухудшается ее качество. В некоторых случаях это приводит к бесплодию.

Осмотр специалиста и УЗИ при варикоцеле необходимы при появлении симптомов. О развитии патологии свидетельствуют:

• образование круглого уплотнения в одном из яичек;
• припухлость;
• увеличенные или скрученные вены;
• тупая боль в яичке;
• чувство дискомфорта и тяжести в мошонке.

На начальном этапе заболевания симптомов не возникает. Они появляются, когда патология начинает прогрессировать. Неприятные ощущения возникают после тяжелой физической нагрузки, когда мужчина долго стоял или сидел. Боль может появиться при сексуальном возбуждении.

Ультразвуковое исследование также проводится при выявлении расширенных вен и изменении размера яичек. Его выполняют с помощью датчика Доплера. Исследование помогает изучить направление и скорость циркуляции крови, структуру мошонки, исключить наличие опухоли. Обследование проводится не только при наличии симптомов, но и проблемах с фертильностью. Оно назначается в следующих случаях:

• проблемы с зачатием;
• плохая спермограмма.

Направить на обследование может уролог или врач-флеболог. Диагноз ставится после осмотра, пальпации и инструментального исследования.

Классификация варикоцеле по УЗИ

При ультразвуковой допплерографии может быть выявлен интратестикулярный тип варикоцеле. Интратестикулярный варикоз характеризуется расширением вен паренхимы яичка, которое проявляется при натуживании, он может сопровождаться болями в области мошонки.

Научным путем установлено, что нет связи между выраженностью варикозного расширения вен семенного канатика и снижением оплодотворяющей способности спермы, а также степенью венозного рефлюкса по данным ультрасонографии. На основании этого можно прийти к выводу, что классификации варикоцеле по стадиям и степеням не актуальна в принятии решения относительно операции, так как даже при легкой I стадии могут происходить необратимые нарушения сперматогенеза, а при II стадии варикоцеле может даже не быть жалоб со стороны пациента

Поэтому требуется принимать во внимание и симптоматическую классификацию, которая поможет определить тяжесть заболевания и дальнейший прогноз его течения