Внутренняя яремная вена

Профилактика развития

Первичная профилактика этого заболевания не разработана, поскольку оно врожденное, и его причина не установлена. Даются лишь общие советы по вынашиванию ребенка – здоровое питание, полноценный отдых, прием поливитаминов для беременных.

Если у ребенка проведена операция по поводу этого заболевания, в дальнейшем ему ежегодно проводят УЗИ шейных вен для уверенности в нормальном ходе восстановления.

В случае если хирургическое вмешательство выполнено не было, при малом размере дефекта он может в дальнейшем самостоятельно уменьшиться или исчезнуть. Для этого необходимо укреплять мышцы шеи: показан массаж и лечебная физкультура. Следует избегать ситуаций, повышающих внутрибрюшное и внутригрудное давление:

  • сильный продолжительный кашель;
  • постоянные запоры;
  • поднятие тяжестей;
  • интенсивные физические нагрузки.

Флебэктазия яремных вен – врожденное расширение вен шеи, вызванное слабостью их клапанов. Она вызывает косметический дефект, а также приводит к нарушениям венозного кровотока в области мозга, головы, шеи. Основной метод лечения – операция в возрасте 7 — 10 лет.

Этиология возникновения флебэктазии яремной вены

  1. Механические повреждения в области шеи (в частности, шейный отдел позвоночника), черепа, позвоночника с прямой травматизацией яремной вены или ушибом / раной / иной травмой прилегающих территорий с последующим развитием воспалительного процесса.
  2. Нарушение санитарно-гигиенических норм в отношении стерильности медицинского оборудования при установке катетеров или внутривенных/внутримышечных инъекциях.
  3. Наличие воспалительных процессов в тканях, расположенных в непосредственной близости от яремной вены. Наиболее частая причина развития заболевания.
  4. Попадание лекарственных средств в ткани, окружающие сосуд. Наиболее часто флебэктазия (расширение на фоне воспаления/раздражения) может наблюдаться при внутримышечном введении хлористого кальция. При отсутствии прогрессирования патология не требует терапевтических мероприятий в отношении флебэктазии — достаточно бывает подавления воспалительных процессов путем нейтрализации раздражающего действия лекарственных препаратов.
  5. Венозный застой, связанный с травматизацией в области спины или грудной клетки.
  6. Продолжительное нахождение в неестественной или неудобной позе, провоцирующее нарушение венозного тока крови. Примерами могут выступать: сидячая работа, выполнение йогических асан, принятие неестественного положения тела в связи с болевым синдромом на фоне острого течения остеохондроза или иного заболевания.
  7. Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, связанной с потерей эластичности и тонуса кровеносных сосудов: гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность и так далее.
  8. Наличие доброкачественных и злокачественных опухолей, провоцирующих сжатие кровеносных сосудов.

флебэктазия

Найдено (14 сообщений)

сосудистый хирург
22 апреля 2013 г. / Владмир / Нефтекамск

Добрый вечер Илья Геннадьевич, не могли бы Вы дать консультацию по результатам МРТ. МРТ головного мозга: При краниальной МРТ выявлено: в правой половине моста, правой… открыть

20 марта 2016 г. / Лариса Ивановна…

… в норме,Функциональные пробы положительные слева при повороте головы,
Флебэктазия справа без нарушения функции клапанов,с-м спонтанного … пробы положительные слева при повороте головы,
Флебэктазия справа без нарушения функции клапанов,с-м спонтанного …

сосудистый хирург
10 марта 2016 г. / Александра… / Ачинск

… 37). Нарушение хода обеих ПА. С-образная деформация правой ВСА с нарушением локальной гемодинамики. Признаки венозной дисциркуляции мозга: флебэктазия правой ВЯВ (Пр.-20, Лев.-14).

Причины возникновения данных показателей в заключении? Как страшны эти … открыть

сосудистый хирург
20 августа 2015 г. / Александр… / рязань

на шее с правой стороны вермя от времени вздувается шишка или точнее расширение(ярёмной или около этого) вены ,размер с черешню,было вроде и не чего не болит,но последний… открыть

22 августа 2015 г. / Александр……

… пленки,боли нет,врач говорит делай биопсию —сосуды и кожа шеи это разные вещи. если порвется кожа в этом месте ,то это опасно для жизни?и может ли порваться или лопнуть вена в месте расширения?и вообще с чего начать?флебэктазия наружной яремной вены

сосудистый хирург
14 июля 2014 г. / Наталья / Архангельск

Добрый день, Илья Геннадьевич! Моему сыну 18 лет, с 5 лет состоит на учете у ангиохирурга. Диагноз: врожденная подкожная флебэктазия правой половины шеи. В течение всего времени наблюдения у хирурга, сын был освобожден от зачетов по физкультуре, нельзя … открыть

15 июля 2014 г. / Учкин Илья Геннадьевич

Не видел, не могу ничего сказать. Но, такого диагноза «флебэктазия» не знаю. Вообще-то все эти «флебэктазии» не являются поводом для каких либо ограничений.

сосудистый хирург
22 декабря 2012 г. / Оксана / Зеленоград

Добрый день! хотела бы спросить Вашего совета! Моей дочери уже в январе будет 4 года. С рождения ей поставили диагноз флебектазия 5 пальца левой руки. за это время ей уже… открыть

23 декабря 2012 г. / Учкин Илья Геннадьевич

Давайте называть вещи своими именами. Это не флебэктазия, это кавернозная гемангиома — врожденная, доброкачественная опухоль из сосудов. Есть места, где гемангиомы неудалимы!… это кисти, стопы, уши, губы и другие «сложные» места… Удалять — не удалять …

сосудистый хирург
9 октября 2012 г. / Вера

… сафенофеморального соустья слева, клапанной недостат. общей бедренной вены слева ( ретроградный кровоток более 1,5 сек). Умеренная флебэктазия большой подкожн. вены слева на бедре. Осиотр проведен частично ( потому что не визуализируются перфор. вены и … открыть

сосудистый хирург
6 октября 2012 г. / Tatiana / Самарская область

… сосудов.
Избыточная извитость левой ВСА с усилением кровотока .
Снижение кровотока по ОСА с 2 сторон , левой ПА.
Извитость правой ВСА ,левой ПА.Признаки венозной дисфункции.
Флебэктазия ВЯВ (косвенные признаки повышения внутричерепного давления). открыть

сосудистый хирург
22 августа 2012 г. / Юлия / г. Мирный

… двое детей сыну 10 лет. дочери 8. в Якутске поставили диагноз сыну флебэктазия яремных вен с обоих сторон и варикоз нижних конечностей , у дочери только флебэктазия с правой стороны, на узи показало у сына ОСА справа 6мм, ВЯВ-11 … открыть

сосудистый хирург
6 апреля 2012 г. / Оксана / Казахстан

… . Нарушение хода ПА с обеих сторон в V2 сегменте гемодинамически значимая. Экстравазальная компрессия ПА справа при повороте вправо. Флебэктазия правой ВЯВ.» Врач сказал, что у него все отлично и это не лечится…. а полной информации нам не дают… … открыть

Профилактические меры

Основными мерами профилактики можно назвать:

  • избегание нагрузок на организм в целом и на отдел шеи в частности, если есть предрасположение или начальные признаки расширения яремной вены;
  • своевременное излечение от заболеваний, провоцирующее расширение вен;
  • регулярные плановые осмотры для раннего выявления заболевания;
  • здоровый образ жизни, умеренная физическая нагрузка, правильное питание.

Основной упор следует делать на людей, предрасположенных к расширению яремной вены по наследственному признаку.

Необходимо помнить, что заболевания вен сложно предупредить, однако можно с легкостью остановить и избавиться от них на начальных стадиях развития. Именно поэтому регулярные осмотры у врача помогут избежать проблем в будущем.

Возможные осложнения

После операции на яремных венах в ближайшее время у 8 — 9% пациентов возникает стеноз или тромбоз сосуда. Врачи хорошо умеют справляться с этими осложнениями. Применение современных медикаментов позволяет снизить частоту осложнений до минимальной.

В отдаленном послеоперационном периоде осложнений не отмечено.

Если операция необходима, то отказ от нее приведет к неблагоприятным последствиям:

  • длительные головные боли;
  • невозможность интенсивных физических нагрузок;
  • плохая успеваемость в школе;
  • усиление выраженности других симптомов;
  • нарастание косметического дефекта в области шеи.

Редким, но самым опасным осложнением является травма или разрыв расширенного венозного сосуда. При этом возникает интенсивное кровотечение, требующее неотложной медицинской помощи. Такое состояние встречается при крупных (до 10 см и более) расширениях.

Даже самые небольшие флебэктазии служат источником неправильного кровотока, поэтому со временем они могут тромбироваться. Это опасно попаданием тромба в сердце, а через его правый желудочек – в легочную систему кровообращения. Результатом становится такое тяжелое и часто летальное состояние, как тромбоэмболия легочной артерии.

Профилактика флебэктазии яремной вены

Профилактические мероприятия должны быть направлены на борьбу с гиподинамией. Например, при сидячей работе требуется делать периодическую разминку. Рекомендован контрастный душ для укрепления сосудов и повышения степени их эластичности.

Также необходимо обратить внимание на ежедневный рацион, в который следует внести продукты питания, способствующие предотвращению образования тромбов и укреплению сосудов: свекла, томаты, имбирь, лимоны, яблочный уксус, какао, жирные сорта рыбы, чеснок, лук, вишня, малина, земляника и так далее. Народные методы предлагают лечение отварами лекарственных трав

Наиболее популярен в данном случае отвар шалфея, который применяют в течение месяца один раз в год.

Таким образом, мы получили ответ о том, что такое флебэктазия, и разработали общую схему терапии и профилактики. Заболевание не зависит от возраста и может встречаться как у взрослых, так и у ребенка.

Такое заболевание, как флебэктазия характеризуется расширением вен

Важно диагностировать болезнь на ранних этапах, чтобы предвидеть ее развитие, избежать осложнений и правильно назначить лечение. Также нужно узнать причину патологии и какую стадию недуга переносит пациент, поэтому необходима консультация с доктором

ВАЖНО ЗНАТЬ! Даже «запущенный» варикоз можно вылечить дома, без операций и больниц. Просто прочитайте что говорит Екатерина Андреева читать рекомендацию

Внутренняя яремная вена

ФДЕБЭКТАЗИЯ

Варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода (флебэктазия) – это изменения в виде неравномерного увеличения просвета и выпячивания стенки в сочетании с узловатоподобной извитостью сосудов.

Это заболевание может быть врождённым или развиваться вследствие увеличения давления в системе воротной вены (портальной гипертензии). Приобретенная форма встречается гораздо чаще.

Причины варикозного расширения вен пищевода:

  • Изменения, затрагивающие паренхиму печени (цирроз, опухоли, амилоидоз, эхинококкоз).
  • Сужение диаметра воротной вены при её тромбозе, склерозе или сдавлении извне.
  • Эндофлебит печёночных вен (болезнь Киари).
  • Гипертензия не только в портальной системе, но и в большом круге кровообращения в целом (при хронической сердечно-сосудистой недостаточности).

Симптомы флебэктазии:

  • Увеличение живота в объёме за счёт присутствия большого количества свободной жидкости в брюшной полости (асцит).
  • Расширение поверхностно расположенных вен на передней брюшной стенке, в особенности вокруг пупка («голова медузы»).

При медленном развитии заболевания пациент может довольно долгое время не подозревать о существующей патологии вплоть до того момента, пока она не станет случайной находкой или не возникнут осложнения.

При прогрессирующем варикозе, за несколько дней до кровотечения нередко начинает беспокоить чувство тяжести и сдавления в области груди.

Диагностика варикозного расширения вен пищевода

Диагностика происходит на основании проведенной фиброэзофагоскопии. Фиброэзофагоскопия позволяет определить степень дилатации вен, оценить состояние сосудистой стенки, выявить эрозивно-язвенные поражения слизистой пищевода. Также применяют рентгеноконтрастное исследование.

Лечение варикозного расширения вен пищевода

Основное лечение направлено на уменьшение давления в портальной системе (с помощью медикаментозной терапии либо операции шунтирования) и облитерацию варикозных узлов. Необходимо стабилизировать или, по возможности, ликвидировать основное заболевание.

Для профилактики и лечения пептического эзофагита применяется вяжущие и антацидные препараты с целью предупреждения перехода воспаления на эктазированные стенки вен пищевода, что может послужить причиной кровотечения.

При наличии показаний проводят и хирургическое лечение.

Пациентам назначается щадящая диета, заключающаяся в употреблении негорячей жидкой, кашицеобразной, размельченной пищи, и рекомендуется ограничение физических нагрузок.

Осложнение варикозного расширения вен пищевода

Самым серьезным осложнением варикозного расширения вен пищевода является кровотечение, зачастую возникающее внезапно и требующее оказания неотложной медицинской помощи.

(495) 51-722-51 — лечение во Франции — лучшие клиники Парижа

Причины возникновения варикозного расширения вен
Стадии развития варикоза вен
Разновидности варикоза вен
Симптомы варикозного расширения вен
Методы диагностики варикозного расширения вен
Риск развития варикозной болезни вен
Патогенез варикозной болезни вен
Методы лечения варикозного расширения вен
Методы оперативного лечения варикоза вен
Последствия хирургического лечения варикоза вен
Компрессионная терапия варикоза вен
Склеротерапия при варикозном расширении вен
Микросклеротерапия при варикозе вен
Микротермокоагуляция варикоза вен
Foam-from склеротерапия варикоза вен
Лазерная терапия при варикозе
Радиочастотная абляция варикоза вен
Сафенэктомия
Флебэктазия
Варикозное расширение вен прямой кишки
Варикоз вен малого таза
Ретикулярный варикоз вен
Варикоз вен половых органов у мужчин
Варикоз вен половых органов у женщин
Варикоз вен у беременных
Осложнения варикоза вен
Трофические язвы при варикозе вен
Тромбоз глубоких вен при варикозе вен
Хроническая венозная недостаточность при варикозе вен
Тромбофлебит поверхностных вен при варикозе вен
Косметическое лечение варикоза вен
Гомеопатическое лечение варикоза вен
Гирудотерапия при варикозе вен
Народные методы лечения варикоза вен
Апитерапия при варикозе вен
Лечение варикоза вен дома
Физиотерапия при варикозе вен
Медикаментозная терапия при варикозе вен
Профилактика варикоза вен
Варикоз вен и образ жизни
Наружное лечение варикоза вен
Массаж при варикозе вен
Физические упражнения при варикозном расширении вен
Варикоз вен и диета

Симптоматика флебэктазии яремной вены

Симптомы развития и течения заболевания имеют общий и специфический характер. Последний обусловлен формой флебита и выступает основным показателем наличия заболевания и поводом для проведения дальнейших диагностических исследований при первичном осмотре пациента. Общая симптоматика:

  1. Наличие припухлости в области яремной вены.
  2. Трудности при осуществлении дыхательного процесса. Может ощущаться одышка и нехватка кислорода.
  3. Осиплость голоса.
  4. Болевые ощущения в области шеи.
  5. Периодическое повышение температуры до 38 – 39 градусов.

Специфическая симптоматика в зависимости от формы флебита:

  • При перифлебите отмечается отек яремного желоба. Учитывая отсутствие нарушения кровотока, покраснение отмечается крайне редко. При пальпации возможны болевые ощущения в месте очага воспаления, реже боль локализуется в месте отека. При надавливании ощущается мягкость отека.
  • При стандартном и асептическом флебите наблюдается выраженный отек в области яремной вены. Покраснение отмечается редко, но повышается чувствительность. Пальпация в месте отека провоцирует усиление болевого синдрома. При надавливании ощущается упругость и плотность отечной области.
  • При тромбофлебите в связи с нарушением кровотока плотный отек дополняется выраженным покраснением, гиперчувствительностью эпидермиса в районе развития патологии и болевым синдромом при умеренном надавливании.

Симптомы заболевания

У мальчиков патология встречается в 3 раза чаще, чем у девочек. Часто одновременно с расширением вены имеется и ее извитость.

Патология внешне протекает практически незаметно. Обычно пациенты обращаются к врачу в возрасте 8 — 15 лет с жалобами на выбухание с одной стороны шеи, которое вызвано расширением наружной яремной вены. Вначале оно проявляется лишь припуханием со стороны кивательной мышцы шеи при ее напряжении.

Затем при прогрессировании это образование увеличивается при плаче, натуживании и других состояниях, увеличивающих давление в грудной полости и затрудняющих нормальный венозный приток крови через подключичные и верхние полые вены к сердцу.

Нарушение нормального оттока крови из тканей головы сопровождается такими клиническими симптомами, которые впервые появляются в детском возрасте:

  • головная боль;
  • эпизоды головокружения;
  • нарушение сна;
  • быстрая утомляемость;
  • плохая успеваемость в школе;
  • носовые кровотечения неясной природы;
  • чувство удушья, давления на шею;
  • тошнота и рвота;
  • обмороки.

Внутренняя яремная вена

Частота появления таких симптомов составляет от 10 до 40% и заставляет пациента обращаться к врачу. В других случаях, если заболевание протекает бессимптомно, человек может прожить всю жизнь и не знать о наличии у него такой сосудистой аномалии.

Чем больше просвет расширения, тем чаще больного что-то беспокоит. Это связано с объемом обратного заброса крови и развитием венозного застоя в тканях головы.

Методы диагностики

Существует множество различных методов для установления правильного диагноза. Врач может назначать отдельные из них или же прибегать к комплексному обследованию, чтобы собрать больше информации. Также доктору может понадобиться мнения узких специалистов, таких как неврологи, эндокринологи, онкологи и т. д. Для финального заключения врач потребует результаты следующих исследований:

Очень важно! Андреева E.: «Я могу порекомендовать лишь одно средство для быстрого лечения варикоза» читать далее

  • УЗИ сосудов;
  • МРТ;
  • компьютерная томография;
  • ультразвук;
  • флебография — рентген вен;
  • пункция — взятие пробы из сосуда;
  • анализы крови.

Почему возникает болезнь

Болезнь не зависит от гендера или возраста, более того, она бывает и врожденная. Чаще всего встречается расширение вены (яремная) на шее. Способствуют этому:

  • ушибы позвоночника, переломы, черепно-мозговые травмы, сотрясения;
  • сидячий образ жизни;
  • болезни сосудов, сердечная недостаточность, инсульты, инфаркты, давление;
  • рак, миомы и остальные новообразования внутренних органов;
  • болезни эндокринной системы.

Проявление и стадии флебэктазии вен

Флебэктазия вен нижних конечностей, яремной, или любой другой образовывается без видимых отличий. Болезнь может развиваться долгие годы, не давая о себе знать. Но все же можно заметить некие симптомы:

Внутренняя яремная вена Пораженный сосуд может выделяться на теле, но редко причиняет дискомфорт.

  • Наблюдается увеличение вены, она напухает. При этом больной не испытывает боли или какого-либо неудобства.
  • Позже возникает чувство давления или пульсации пораженных сосудов.
  • В тяжелых случаях возникают боли.

Терапия флебэктазии яремной вены

При отсутствии стремительного развития патологии и наличия осложнений в виде эктазии на фоне стандартного флебита, асептического флебита, перифлебита применяется симптоматическая консервативная терапия. Препаратами выбора являются следующие:

  • Противовоспалительные лекарственные средства для местного применения: диклофенак, ибупрофен, индометацин.
  • Антигистаминные лекарственные средства общего действия: димедрол, супрастин.
  • Антибиотические лекарственные средства (кроме асептического флебита): амоксициллин, тетрациклин.

Внимание уделяют первопричине возникновения патологии с целью направления терапевтических мероприятий на лечение основного заболевания. В большинстве случаев оперативное вмешательство не требуется, но пациент должен находиться под периодическим наблюдением (посещение врача не реже одного раза в три дня до момента наметившегося регресса патологии)

Внутренняя яремная вена

При отсутствии стремительного развития патологического состояния при тромбофлебите к вышеописанному лечению назначают следующие лекарственные средства:

  1. Компрессы спиртовые местно.
  2. Препараты группы антикоагулянтов местно: гепариновая мазь и так далее.
  3. Препараты, снижающие коэффициент свертываемости крови: аспирин, эскузан, фенилин и так далее.

При выраженном снижении просвета яремной вены из-за тромбов, что значительно ухудшает циркуляцию крови, и отсутствии должного результата от применения консервативной терапии необходимо оперативное вмешательство с целью восстановления адекватного кровотока и предотвращения возникновения осложнений.

Особенности заболевания

Расширение яремной вены называется флебэктазией. Такие состояния могут возникать в результате нарушения в работе клапанов, находящихся на всем протяжении вены. По многим причинам клапаны больше не могут регулировать ток венозной крови, она скапливается в больших количествах в сосуде, растягивая его стенки и выводя из строя все большее и большее количество клапанов.

Еще одним немаловажным фактором является сброс крови из вен, находящихся глубоко под мышцами, в вены поверхностные. Такое не физиологичное перераспределение крови, обусловленное рядом причин, вызывает дисфункцию в работе всей венозной сети, так же приводящую к расширению сосудов.

Яремная вена состоит из нескольких ответвлений — пара внутренних сосудов, наружная и передняя. Эти сосуды выполняют важную функцию в работе организма — уносят кровь от головного мозга и шейного отдела. Именно близкое расположение к головному мозгу заставляет серьезно относиться к любым патологическим проявлениям яремной вены.

Диагностика флебэктазии яремной вены

При диагностике и проведении терапевтических мероприятий специалист должен акцентировать внимание на флебите как основном заболевании, рассматривая эктазию в качестве наиболее явного симптома течения болезни. Начальные сведения, позволяющие принять решение о направлении пациента на специализированное обследование, врач получает из первичного опроса и осмотра предполагаемого больного

Для окончательной постановки диагноза может быть применен один из следующих способов: дуплексное сканирование, ультразвуковое исследование, МРТ (рекомендовано использование контрастных веществ), флебография. При подтверждении диагноза и/или подозрения на наличие онкологических заболеваний требуется назначить пункцию.

Выводы

1)Ближайшие и отдаленные результаты склеротерапии показали её эффективность: клинические положительные изменения подтверждались данными УЗ исследований.

2)Малая травматичность и относительная безопасность склеротерапии позволяют ее использовать в педиатрической практике. Детям старшего возраста склеротерапия может проводиться в амбулаторных условиях с обязательным наблюдением в течение 1 часа после манипуляции.

3)Основными преимуществами использования склерозанта в виде пены были меньшая его доза и концентрация, хорошая ЭХО-визуализация и длительная экспозиция в сосудистой полости, что обеспечивало лучший контакт с сосудистой стенкой и, соответственно, больший терапевтический эффект.

4)Введение препарата в глубокие межмышечные флебэктазии и обширные сосудистые полости подкожной локализации под УЗИ-контролем позволяет избежать паравазального введения склерозанта, контролировать его распределение и снизить риск осложнений.

5)Для эластической компрессионной терапии предпочтительнее применение лечебного компрессионного трикотажа (Medi, Sigvaris). Основными его преимуществами являются анатомически-распределенная компрессия и удобство использования.

Литература

1.Тихонов Ю.А. Вопросы клиники, диагностики и лечения врожденных пороков периферических сосудов у детей. /Хирургия, 1966, №7, с.39-42.

2.Исаков Ю.Ф., Тихонов Ю.А. Врожденные пороки периферических сосудов у детей./ М., 1974.

3.Милованов А.П. Патоморфология ангиодисплазий конечностей. /М., 1978.

4.Поляев Ю.А., Щенёв С.В., Никаноров А.Ю., Голенищев А.И. Рентгенэндоваскулярная хирургия в комплексном лечении ангиодисплазий у детей. /Материалы 2-го Международного симпозиума «Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии», Москва, сентябрь 1999, с.48-49.

5.Стойко Ю.М., Шайбаков Е.В., Сабельников В.В. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни и телеангиэктазий. /Ангиология и сосудистая хирургия т.7, №2/2001, с.49-52.

6.Богачёв В.Ю., Золотухин И.А., Брюшков А.Ю., Журавлёва О.В. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни с использованием техники «foam-form». /Ангиология и сосудистая хирургия т.9, №2/2003, с.81-85.

7.Fegan G. Varicose veins. Compression sclerotherapy./ Berrington Press, Hereford, UK; 1990, 114.

8.Tessari L Nouvelle technique d′obtention de la scleromousse. / Phlebology, 2000; 53: 129-132.

9.Cavezzi A., Frullini A., Ricci S., Tessari L. Treatment of Varicose Veins by Foam Sclerotherapy: Two Clinical Series. / Phlebology, 2002; 17; 13-18.

Свежая информация:  как восстановить вены после медикаментозных вмешательств
Автор публикации: